Formulaire de soins aux Personnes Agées

Considérations générales: risque de chute et risque de fractures

Littérature consultée à la date du : 30/05/2017

A. Objectifs thérapeutiques

La prise en charge de l’ostéoporose vise à prévenir les fractures et non à traiter une Densité Minérale Osseuse (DMO). Une réduction de la densité minérale osseuse constitue un des facteurs de risque de l’apparition de fractures, mais il n’est pas le seul. Le risque fracturaire est surtout élevé chez les personnes âgées, non seulement en raison d’une DMO plus faible, mais également en raison du risque plus élevé de chutes. Il s’agit donc bien d’évaluer le risque de fracture mais surtout le risque de chute. Chez des personnes âgées en moyenne de 78-80 ans, un risque élevé de chutes est plus prédictif de fracture non vertébrale qu’une évolution négative de la DMO$​​​​​​​​​​​.

B. Risque de fracture

• La référence classique pour mesurer le risque de fracture lié à l’ostéoporose est la mesure de la Densité Minérale Osseuse (DMO). La valeur prédictive de la DMO est cependant basse et la proportion importante de faux négatifs n’autorise pas à l’utiliser comme seul critère de détection du risque de fractures$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Plus spécifiquement pour les personnes résidentes en MRS, le risque de chute et les troubles cognitifs sont des facteurs de risque plus élevé de fractures$​​​​​​​​​​​.
• Les autres facteurs de risque de fractures de fragilité sont classiquement décrits comme étant : le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, l’âge, le sexe féminin, les corticostéroïdes, les antécédents familiaux et personnels de fracture de fragilité, un IMC faible, une pathologie causant une ostéoporose secondaire (arthrite rhumatoïde, hyperparathyroïdie par exemple). D’autres médicaments que les corticostéroïdes peuvent également accroître le risque de fractures : les inhibiteurs de l’aromatase, les antiandrogènes, les antiépileptiques, les glitazones.
• L’instrument FRAX est proposé par l’OMS pour calculer le risque de fractures sur 10 ans ; il prend en compte les facteurs de risque liés au patient, incluant ou pas la DMO ; cet outil peut être consulté en ligne$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. En raison de la non prise en compte du risque de chutes et d’une relation dose-dépendance de certains risques (alcool, nombre de fractures antérieures), cet outil ne présente qu’une capacité modérée à prédire les fractures, particulièrement les fractures à d’autres niveaux que celui du col du fémur$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• L’outil QFracture est un peu plus performant$​​​​​ mais fort complexe et de moindre faisabilité$​​​​​​​​​​​.
• Le NHG propose un score de risque de fractures (et une stratégie thérapeutique qui en dépend) fort utile en première ligne de soins$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​:

 

Caractéristique	Critère	Score
Âge	≥ 60 ans	1
	≥ 70 ans	2
Poids corporel bas < 60 kg ou IMC < 20 kg/m2		1
≥ 2 chutes dans les 12 derniers mois		1
Parent avec fracture de hanche		1
Antécédent de fracture dans les 2 ans; à partir de 50 ans depuis > 2 ans	1 fracture	1
	≥ 2 fractures	2

Total : Score bas si < 4 ; score élevé si ≥ 4. En cas de score ≥ 4, mise au point complémentaire à envisager.

 

C. Risque de chute

• La prévention des fractures chez les personnes âgées nécessite également de prévenir les chutes. Il faut tenir compte dans cette prévention de l’existence de précédentes chutes, de facteurs intrinsèques (déficit visuel, musculaire, d’équilibre, etc.) et extrinsèques (sécurité de l’environnement). 
• Des tables d’évaluation du risque de chute et d’examen structuré peuvent aider les professionnels de santé à mieux évaluer ce risque$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les classes médicamenteuses reconnues pour augmenter le risque de chute sont$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​: les opioïdes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, les antipsychotiques, les anxiolytiques, les hypnotiques et sédatifs, les antidépresseurs et les médicaments qui peuvent provoquer ou aggraver une hypotension orthostatique : les vasodilatateurs, les antihypertenseurs$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, les diurétiques, les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine, les alpha-bloquants et les agents dopaminergiques (p.ex. le lévodopa).
• Dans une population âgée vivant au domicile et en relative bonne santé, un traitement antihypertenseur à doses élevées ne semble pas accroitre le risque de chute$​​​​​​​​​​​​​​​​​​, mais une étude d’une cohorte de près d’un million de norvégiens montre, chez des personnes âgées, un risque accru de chutes avec fractures de hanche lors de la prise de diurétiques de l’anse ou d’IEC ; avec les autres antihypertenseurs le risque semble diminuer$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Une polymédication incluant un antidépresseur ou une benzodiazépine est associée à des chutes avec lésion et à un plus grand nombre de chutes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Pour évaluer le risque de chute, le Downton Fall Risk Index semble également performant pour évaluer le risque de lésions liées à la chute, de lésions au niveau de la tête et de fractures de hanche$​​​​​. Cette échelle tient compte des éléments suivants : médicaments (sédatifs, antidépresseurs, antiparkinsoniens), antécédents de chute, troubles cognitifs, troubles de la marche, déficit sensoriel (vue, ouïe)$​​​.