Les pratiques d’exercices se sont montrées bénéfiques pour atténuer la douleur et augmenter les capacités fonctionnelles$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Le guide de pratique de NICE insiste sur l’importance de la pratique d’exercices en cas d’arthrose, indépendamment de l’âge, des comorbidités, de la sévérité de la douleur ou du handicap, le programme devant être individuellement adapté pour assurer une participation optimale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• Gonarthrose
  • Une méta-analyse et 2 synthèses méthodiques de la Cochrane Collaboration soutiennent cette recommandation: $
• Coxarthrose
  • Il y a suffisamment de preuves en faveur de la pratique d'exercices pour le traitement de la coxarthrose: $
• Arthrose des mains
  En cas d’arthrose des mains, la pratique d’exercices spécifiques s’est révélée efficace$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Une RCT sur 12 mois montre qu’une réduction de poids chez des patients obèses avec gonarthrose (moyenne d’âge de 63 ans) diminue significativement la douleur$​​​​.

Efficacité

• Paracétamol versus placebo ​
  • Pour la coxarthrose ou la gonarthrose, une méta-analyse montre l'efficacité (mais cliniquement peu importante) du paracétamol sur la douleur et le handicap, à court terme (mais pas en cas de lombalgies)$​​​​​.​​
  • Pour la coxarthrose et la gonarthrose, une méta-analyse en réseau (comparaisons directes et indirectes associées)$​​​montre que l’efficacité du paracétamol pour soulager la douleur et améliorer les capacités fonctionnelles n’atteint pas une différence clinique minimale fixée à 9 mm sur une Echelle Visuelle Analogique (EVA) de 100 mm.
  • Pour la gonarthrose, une méta-analyse en réseau montre une efficacité en termes de soulagement de la douleur à 3 mois du paracétamol versus placebo, mais l’ampleur d’effet ne semble pas toujours cliniquement pertinente (0,18 avec ICr de 0,04 à 0,33)$​​​​​​​​​​​​​.
• Paracétamol versus AINS
  • Une synthèse méthodique de la Cochrane collaboration$​​​​​​​​​​​​​​​​​​conclut que les AINS sont  plus efficaces que le paracétamol en cas d’arthrose, observation confirmée dans une synthèse plus récente$​​​​​​​​​​​​​​​​​​ qui souligne cependant l’ampleur faible de l’effet. Les différences entre le paracétamol et les AINS sont statistiquement significatives mais ont toutefois une importance clinique limitée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Pour la gonarthose, sur 12 semaines de suivi, un traitement de 2 à 4 semaines par du diclofénac (maximum 3 x 50 mg) n’est pas supérieur au paracétamol (3 x 1g) pour soulager la douleur et améliorer les capacités fonctionnelles en cas de gonarthrose$​​​​​​​​​​​​.
  • Les auteurs d’une méta-analyse comparant l’efficacité des AINS (COX-2-sélectifs inclus) dans le traitement de l’arthrose, ont conclu à la supériorité des AINS par rapport au paracétamol en termes de traitement de la douleur au repos et à l’effort. Cette différence n’est pas cliniquement pertinente$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Il n’existe aucune étude comparative dans l’arthrose entre l’efficacité du paracétamol et celle des AINS topiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité

• Seuil d’hépatotoxicité diminué en cas d’insuffisance hépatique ou rénale, chez les patients alcooliques, chez les patients dénutris ou de poids corporel faible (<50 kg) et en cas de malnutrition chronique.
• Les effets indésirables gastro-intestinaux sont moins importants avec le paracétamol qu’avec les AINS. 

Recommandations

Une synthèse de la littérature concernant la douleur chronique (majorité des études concernant l’arthrose) chez les personnes âgées d’au moins 65 ans, conclut que les preuves soutiennent une approche par étapes avec le paracétamol en premier lieu$​​​​​​​​​​​​​. 

• paracétamol

Efficacité versus placebo

• Une synthèse de la littérature ciblant uniquement l’intérêt d’un gel de diclofénac en cas de gonarthrose montre une réduction significative de la douleur et une amélioration des capacités fonctionnelles versus placebo ou gel véhicule, avec des NST variant de 4 à 6 selon les études (5 RCTs)$​​​​​​​​.
• Une synthèse méthodique a évalué l’efficacité des AINS topiques en cas gonarthrose ou d'arthrose des mains ; les produits étudiés étaient le diclofénac et le kétoprofène principalement, en gel, émulsion ou système transdermique. De nombreuses études étaient de courte durée, ce qui représente le risque de biais le plus important. Les méta-analyses regroupant les études par durée (de 2 à 3 semaines jusqu’à 8 à 12 semaines) montrent cependant toutes des résultats favorables. Les AINS topiques sont significativement plus efficaces qu’un placebo pour diminuer la douleur d’au moins 50%, chez 60% des sujets inclus dans les études. Des preuves de qualité modérée sont disponibles pour le diclofénac et le kétoprofène$​​​​​​​​.
• Une RCT publiée en 2013 montre une efficacité supérieure du véhicule seul versus un gel de kétoprofène (vésicules ultradéformables) en cas de gonarthrose, sur 12 semaines de traitement$​​​​​​​​.

Efficacité : études comparatives

• Les comparaisons directes entre AINS topique et AINS oral ne montrent pas de différence d’efficacité, mais de nombreuses données ne sont ni publiées ni accessibles$​​​​​​​​.
• Il n’existe aucune publication comparant,  dans l’arthrose, l’efficacité des AINS topiques et du paracétamol (premier choix dans cette affection)$​​​​​​​​.

Sécurité

• Les AINS topiques peuvent provoquer des effets systémiques indésirables sévères, même si ceux-ci semblent fort rares : dermatoses évoluant à distance de la zone d’application, asthme, hémorragie digestive, insuffisance rénale aiguë de mécanisme immunoallergique ou une aggravation d’une insuffisance rénale chronique$​​​​​​​​. Des cas de réactions de photosensibilisation graves ont été rapportés par ailleurs avec certains AINS topiques$​​​​​​​​.
• Les AINS topiques provoquent davantage de réactions locales que les AINS oraux, sans augmentation de risque d’autres effets indésirables (sérieux). Ils entraînent moins d’effets indésirables gastro-intestinaux que les AINS oraux.

Sélection

• Etant donné l’absence de preuve de différence d’efficacité prouvée entre un AINS topique et un AINS oral et les risques d’effets indésirables plus importants avec les AINS oraux, particulièrement chez les personnes âgées, en cas d’échec du paracétamol, le recours à un AINS topique pourrait être pris en considération pour son efficacité à court terme, donc en usage court. La confiance des patients pour certains types de traitement est particulièrement importante dans ce domaine$​​​​​​​​$​​​​​​​​.
• Il faut prendre également en considération la nécessité d’applications fréquentes (4x/j pour l’arthrose de la main) et le coût du traitement. 
• Nous sélectionnons le diclofénac en usage topique pour une utilisation pendant 2 semaines maximum en cas d’arthrose douloureuse au niveau de la main ou du genou.  

• diclofénac - en usage local

AINS versus placebo

Efficacité

• Une méta-analyse a pu montrer que les AINS utilisés à court terme peuvent diminuer la douleur liée à la gonarthrose  « un peu mieux » qu’un placebo. Aucune preuve n’est disponible pour les employer à long terme$​​​​​​​​​​​​​​.
• Une méta-analyse en réseau (comparaisons directes et indirectes associées)$​​​montre que l’efficacité des AINS pour soulager la douleur et améliorer les capacités fonctionnelles en cas de gonarthrose ou de coxarthrose n’atteint pas une différence clinique minimale fixée à 9 mm sur une Echelle Visuelle Analogique (EVA) de 100 mm (à l’exception du diclofénac).

AINS versus paracétamol
Efficacité
Une synthèse méthodique de la Cochrane collaboration$​​​​​​ conclut que les AINS sont  plus efficaces que le paracétamol en cas d’arthrose, observation confirmée dans une synthèse plus récente$​​​​​​ qui souligne cependant l’ampleur faible de l’effet.  Les différences entre le paracétamol et les AINS sont statistiquement significatives mais ont toutefois une importance clinique limitée$​​​​​​.

AINS comparés entre eux

Efficacité
Une synthèse méthodique a montré que l’efficacité des AINS COX-2-sélectifs (coxibs) en cas de douleur musculosquelettique chronique n’était pas supérieure à celle des AINS classiques: (diclofénac, ibuprofène et naproxène)$​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurite
La sécurité de différents AINS peut être différente (voir la discussion sur l'ibuprofène dans les [indications:280] dans le chapitre 'Douleur et fièvre').

• ibuprofène

Efficacité

AINS versus placebo

Gonarthrose

• Une méta-analyse a pu montrer que les AINS utilisés à court terme peuvent diminuer la douleur liée à la gonarthrose “ un peu mieux” qu’un placebo. Aucune preuve n’est disponible pour les employer à long terme$​​​​​​​​​​​​​​.
• Une méta-analyse en réseau montre une efficacité en termes de soulagement de la douleur à 3 mois des AlNS versus placebo, avec une efficacité supérieure à celle du paracétamol en termes de soulagement de la douleur, de critères fonctionnels, de raideur articulaire. Il n’y a pas de comparaison à plus long terme ni au point de vue sécurité$​​​.

AINS versus paracétamol

• Une synthèse méthodique de la Cochrane collaboration$​​​​​​​​ conclut que les AINS sont plus efficaces que le paracétamol en cas d’arthrose, observation confirmée dans une synthèse plus récente$​​​​​​​​ qui souligne cependant l’ampleur faible de l’effet.  Les différences entre le paracétamol et les AINS sont statistiquement significatives mais ont toutefois une importance clinique limitée$​​​​​​​​.
• Dans un RCT, sur 12 semaines de suivi, un traitement de 2 à 4 semaines par du diclofénac (maximum 3 x 50 mg) n’est pas supérieur au paracétamol (3 x 1g) pour soulager la douleur et améliorer les capacités fonctionnelles en cas de gonarthrose$​​​.

AINS comparés entre eux

• Une synthèse méthodique a montré que l’efficacité des AINS COX-2-sélectifs (coxibs) en cas de douleur musculosquelettique chronique n’était pas supérieure à celle des AINS classiques: (diclofénac, ibuprofène et naproxène)$​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurite
La sécurité de différents AINS peut être différente (voir la discussion sur l'ibuprofène dans les [indications:280] dans le chapitre 'Douleur et fièvre').

• ibuprofène

Efficacité

• Gonarthrose
  • Dans l’arthrose du genou, plusieurs méta-analyses ont montré une meilleure efficacité versus placebo pour les corticostéroïdes en injection intra-articulaire. Les symptômes s’atténuent dans le courant des 2 premières semaines après l’injection. L’efficacité des injections de corticostéroïdes à long terme est douteuse$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Pour la gonarthrose, une méta-analyse en réseau montre une efficacité en termes de soulagement de la douleur à 3 mois pour des infiltrations intra-articulaires de corticostéroïdes versus placebo, sans différence significative versus AINS$​​​​​​​​​​.
  • Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration insiste sur l’hétérogénéité considérable des études, leur population réduite et la qualité générale pauvre des études$​​​​​​​​​​.
  • Pour la gonarthrose, une RCT ne montre pas d’intérêt de l’ajout d’une infiltration intra-articulaire d’un corticostéroïde avant la pratique d’exercices en termes de diminution de la douleur$​​​​​​​​​​.
  • Une RCT incluant des sujets âgés en moyenne de 57 à 59 ans montre que des injections intra articulaires répétées (tous les 3 mois) de corticoïdes (triamcinolone) versus sérum physiologique pendant 2 ans ne soulage pas significativement la douleur et provoquent une perte cartilagineuse$.
• Arthrose de l’épaule
  • En cas de douleur sévère de l’épaule, une infiltration locale appropriée de corticostéroïdes (par exemple, infiltrations sousacromiales) procurerait un soulagement rapide de la douleur mais seulement de courte durée $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L’efficacité des injections intra-articulaires de corticostéroïdes n’est cependant pas prouvée $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Selection
Il existe différentes préparations injectables. Leur efficacité est semblable. Nous sélectionnons la bétaméthasone. C’est le seul médicament présenté, soit en solution aqueuse à courte durée d'action, soit en solution cristalline à libération progressive et à longue durée d'action. 

• bétaméthasone - intra-articulaire

Pour une population de sujets avec coxarthrose ou gonarthrose, à majorité féminine, d’âge moyen de 68 ans, en surpoids, une synthèse de la Cochrane Collaboration montre l’efficacité de la pratique d’exercice en termes de soulagement de la douleur et du handicap, en termes aussi de qualité de vie$​​​​.

• La thérapie de mobilisation, l’application de chaleur ou de froid, l’exercice physique, les mesures visant une perte de poids chez des personnes obèses, l’usage d’une canne, etc. peuvent être envisagés en première ligne de traitement, mais les preuves d’efficacité de ces traitements ne sont pas nettes$​​​​​​​​​​.
• Pour la gonarthorse, les ultrasons ont une efficacité modeste sur la douleur et améliorent significativement les capacités fonctionnelles$​​​​​​.
• Pour la pratique du tai chi, les preuves sont limitées$​​​​​​​​​​.

A court terme (10 jours), l’ajout d’ibuprofène au paracétamol se montre plus efficace que le paracétamol seul (mais pas que l’ibuprofène seul) pour soulager une gonalgie sur arthrose$​​​.

Efficacité

En cas de coxarthrose ou de gonarthrose, une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration montre que les opioïdes (oraux ou transdermiques) versus placebo ou absence d’intervention diminuent la douleur et augmentent les capacités fonctionnelles, mais le bénéfice est faible et de pertinence clinique discutable pour le critère de la douleur$​​​​​​​. 

Sécurité
En cas de coxarthrose ou de gonarthrose, une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration montre que les opioïdes (oraux ou transdermiques) versus placebo ou absence d’intervention augmentent le risque d’effets indésirables, d’arrêt de traitement pour effet indésirable et d’addiction aux opioïdes$​​​​​​​. 

Conclusion

De manière plus générale, la morphine peut être utilisée dans les douleurs chroniques en cas d’échec des autres traitements mais son utilisation doit rester très prudente et une réévaluation très régulière est indispensable$​​​​​​​, notamment à cause du risque d’addiction.
(plus d'information sur les opioïdes forts: [indications:280]).

• Dans la gonarthrose et à court terme, un certain effet favorable a été montré pour la capsaïcine$​​.
• Des inconvénients sont cependant possibles, comme la survenue très fréquente d'une sensation de brûlure après application, et la nécessité d’appliquer le produit fréquemment (conseil d’application : 4 fois par jour)$​​.

Les preuves de l’efficacité de l’acupuncture contre la douleur sont contradictoires$​​​​; une méta-analyse sur données individuelles, qui ne décrit pas les caractéristiques des patients inclus, montre un intérêt limité de l’acupuncture en cas de douleur chronique lombaire, cervicale, de gonarthrose ou de céphalées$​​​​.
Pour une gonalgie chronique chez des sujets âgés d’au moins 50 ans, un traitement par acupuncture ne s’est pas montré plus efficace qu’un traitement factice$​​.

Une méta-analyse montre une efficacité du port d’une orthèse valgisante versus absence de ce port en termes de soulagement de la douleur et de capacités fonctionnelles, mais l’ampleur d’effet n’est pas cliniquement pertinente$​​​. 

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration conclut à l’absence de preuve de l’intérêt des orthèses et attelles en termes de douleur, de capacités fonctionnelles et de raideur articulaire$​​​.

Conclusion : 
Il n'y a pas de preuves d'un effet cliniquement pertinent pour les orthèses dans le traitement de la gonarthrose.

Pour la gonarthrose, l’électrostimulation a une efficacité insuffisante (à moyen terme)$​​.

• In vitro, la glucosamine peut modifier le métabolisme des chondrocytes. Il n’est cependant pas évident que la glucosamine atteigne effectivement les chondrocytes après administration orale. Il n’est pas clairement montré qu’une stabilisation de la diminution de l’espace articulaire de l’articulation du genou, radiologiquement constatée dans quelques essais versus placebo, se traduise aussi cliniquement à long terme en bénéfices cliniquement significatifs comme un ralentissement de la perte fonctionnelle ou une diminution de la nécessité de placer des prothèses$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.
• Un biais de publication et la qualité médiocre de certaines publications ne permettent pas de conclusion fiable ; un effet favorable de la glucosamine versus placebo chez les patients souffrant d’arthrose n’est donc pas documenté$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​. ​​
• Une méta-analyse publiée en 2010 conclut que, par rapport au placebo, la glucosamine ne réduit pas les douleurs de gonarthrose ou de coxarthrose$​​​​​​​​​​​​.
• Plusieurs méta-analyses récentes ne montrent pas d’efficacité de la glucosamine en cas de douleur suite à la gonarthrose$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.
• Une RCT ne montre pas d’efficacité préventive d’un programme régime diététique + exercices et/ou prise de glucosamine en prévention de la survenue d’une gonarthrose chez des femmes en surpoids$​​.
• Le NHG-Standaard concernant la gonalgie non traumatique ne recommande pas l’utilisation de glucosamine en cas de gonarthrose$​.

• Un effet chondroprotecteur est attribué à la chondroïtine.
• Une petite RCT a montré des résultats favorables à un traitement par 800 mg/j de sulfate de chondroïtine en cas d’arthrose symptomatique des mains$​​​​​​​​​​​​​. D’autres études cliniques de bonne qualité ont montré un manque de preuve ou la preuve de son absence d'efficacité en termes de soulagement de la douleur liée à l’arthrose$​​​​​​​​​​​​​.
• Une méta-analyse conclut que, par rapport au placebo, la chondroïtine ne réduit pas les douleurs de gonarthrose ou de coxarthrose$​​​​​​​​​​​​​.
• Pour le traitement de l’arthrose, une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration montre que dans des RCTs généralement de faible qualité et à court terme (moins de 6 mois), la chondroïtine (seule ou en association avec de la glucosamine) est plus efficace qu’un placebo en termes de diminution de la douleur, mais le bénéfice est faible$​​​​​​​.
• ​Pour la gonarthrose, quatre RCTs plus récentes que celles incluses dans la méta-analyse citée ci-dessus$​​​​​​ n'apportent pas de preuves de l'intérêt de la chondroïtine (en association ou pas avec de la glucosamine) : $
• Le NHG-Standaard concernant la gonalgie non traumatique ne recommande pas l’utilisation de chondroïtine en cas de gonarthrose$​​​​​​​.

• En cas de gonarthrose, la sommation des résultats de 89 RCTs (12.667 adultes) évaluant l’efficacité de l’acide hyaluronique montre un résultat favorable en termes de réduction modérée de la douleur, mais les limites méthodologiques des études sont très nombreuses. Les études non publiées montrent l’absence d’effet avec une tendance à un effet négatif. La sommation des études de bonne qualité montre un bénéfice clinique non pertinent. Par contre, un risque significatif d’effets indésirables sérieux (cardiovasculaires, musculo-squelettiques ou cancers) est observé dans les rares études qui les mentionnent, ce risque reste cependant faible en chiffres absolus$​​​​​​​.
• ​Une synthèse méthodique qui n’inclut que les RCTs en double aveugle versus injection factice ne montre pas de difference clinique importante en faveur de l’acide hyaluronique versus placebo$​​​.
• ​Il n’existe cependant pas d’étude incluant uniquement des patients âgés d’au moins 65 ans, ni d’étude évaluant si ces infiltrations permettent de post-poser une prothèse de genou$​​​.
• Le NHG-Standaard concernant la gonalgie non traumatique ne recommande pas l’utilisation d’infiltrations intra-articulaires d’acide hyaluronique en cas de gonarthrose$​​​.

Conclusion
Les infiltrations d’acide hyaluronique en cas de gonarthrose n’ont pas d’efficacité pertinente prouvée et comportent des risques d’effets indésirables sérieux.

Une synthèse Cochrane n’a pas pu montrer de bénéfice clair de la prescription d’antidépresseurs versus placebo chez les patients atteints de lombalgies chroniques$​​​.

L’harpagophytum est enregistré comme médicament pour le traitement symptomatique des manifestations articulaires douloureuses mineures. Une efficacité limitée est possible, sans données comparatives versus traitement de référence, avec risque de survenue de troubles gastro-intestinaux et de réactions allergiques$​.

Une synthèse méthodique montre l’absence de preuve d’un rapport bénéfice/risque favorable à un ou deux ans d’une chirurgie arthroscopique pour le traitement d’une gonalgie avec ou sans arthrose chez les adultes$​​​​​​.