Efficacité

• Une synthèse Cochrane$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ et une méta-analyse$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ ont montré l’efficacité significativement supérieure des antagonistes de la vitamine K (AVK) par rapport à un placebo dans la réduction de la survenue d’un AVC chez des patients atteints de fibrillation auriculaire sans antécédent d’AVC (prévention primaire).
• Plusieurs synthèses méthodiques et méta-analyses ont montré que les AVK réduisent significativement mieux le risque d’AVC par rapport aux antiagrégants, mais sans toujours une preuve d’un intérêt en termes de mortalité cardiovasculaire et totale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Selon une méta-analyse, ce bénéfice des AVK ne diminue guère avec la progression de l’âge$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L’avantage d’un traitement anticoagulant a également été montré dans une population de plus de 75 ans$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Une étude d’observation confirme l’utilité de l’instauration d’un traitement anticoagulant en prévention secondaire post AVC chez des sujets en FA en termes de prévention des évènements cardiovasculaires majeurs$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les patients avec un score CHA2DS2-VASc de 1 courent un risque modéré de thromboembolie. Le bénéfice de l’anticoagulation pour la prévention d’évènements thromboemboliques se maintient. Chez le patient individuel, il importe de confronter le risque d'AVC au risque d'hémorragie. Les préférences personnelles du patient, l'observance thérapeutique et les possibilités de surveillance de l'INR doivent également être prises en considération pour décider d'initier une anticoagulation. 

Sécurité

• Les AVK entraînent un risque plus important d’hémorragie. Lors de l’instauration d’un traitement préventif, il convient de comparer ce risque d’hémorragie avec le bénéfice attendu pour la réduction d’AVC. Le risque de saignement peut être quantifié à l’aide d'un score de risque comme le score HAS-BLED$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, le plus fréquemment utilisé en Europe, ou le score ATRIA$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Le score HAS-BLED ne représente pas un outil indiqué pour fixer une contre-indication à l’usage des AVK, mais pour attirer l'attention du clinicien sur des facteurs de risque réversibles. 
• La survenue d’une hémorragie gastrointestinale sous antithrombotique n’est pas une contre-indication à la reprise d’un traitement anticoagulant ultérieurement chez ce patient en FA, un bénéfice versus absence et reprise étant observé$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  Un bénéfice d’une reprise est également observé en termes de moindre survenue d’un décès de toute cause et d’AVC ischémique après une hémorragie majeure quelle qu’elle soit (gastrointestinale dans environ 70% des cas)$​​​​.
• Un risque accru de chute ne peut être, à lui seul, un argument pour ne pas instaurer un traitement anticoagulant (opinion d’experts)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• Les AVK peuvent être utilisés en cas d’insuffisance rénale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​. Ils diminuent le risque de survenue d’AVC/embolie systémique en cas d’insuffisance rénale avec DFGe ≥ 15 ml/min/1,73 m2$​​​​​​​​​​.  Le risque de saignement sous AVK est plus important en cas d'insuffisance rénale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​. Le bénéfice d’un traitement par warfarine n’est cependant pas prouvé en cas d’insuffisance rénale requérant une dialyse : bénéfice non prouvé en termes de prévention des AVC et des décès, risque d’hémorragie majeure accru$​​​​​​​​​​.
• Depuis l'introduction des anticoagulants oraux directs, aucune nouvelle étude randomisée de grande envergure n'a été menée pour comparer directement les antagonistes de la vitamine K aux AOD. Le CBIP estime que les données issues d’études observationnelles et de comparaisons indirectes doivent être interprétées avec prudence. Pour nombre de patients débutant un traitement anticoagulant de longue durée, les antagonistes de la vitamine K restent un bon premier choix (voir Folia de Janvier 2020). Ceci vaut particulièrement en cas d’insuffisance rénale et chez les personnes âgées vulnérables polypathologiques.
• Nous estimons qu’il n’y a pas d’arguments suffisants pour une prescription de ces AOD en premier choix chez les patients âgés en FA et avec risque accru d’AVC.

Concernatn l'nterruption préopératoire des antithrombotiques voir Répertoire CBIP 2.1: Précautions particulières

Recommandations

Le GPC de NICE laisse le choix de l’anticoagulation à une discussion avec le patient en tenant compte de ses caractéristiques et préférences$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Des interviews montrent de fortes différences entre les valeurs et préférences du patient et celles de son médecin quand il s’agit de faire la balance entre le bénéfice (moindre risque d’AVC) et les risques (hémorragiques)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sélection
Parmi les 3 AVK (warfarine, acénocoumarol (Sintrom^®) et phenprocoumone (Marcoumar^®)) la warfarine est l'AVK le mieux étudié, elle est aussi la plus facile à utiliser. La dose d’anticoagulants oraux doit être adaptée en fonction de l’INR. Tous les guides de pratique recommandent un INR situé entre 2,0 et 3,0  sauf en cas de prothèse valvulaire mécanique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• warfarine

Des anticoagulants oraux directs, non antagonistes de la vitamine K, possèdent l’indication prévention de la thromboembolie en cas de FA. Sont commercialisés actuellement en Belgique : un inhibiteur direct de la thrombine, le dabigatran, et trois inhibiteurs du facteur Xa, le rivaroxaban, l’apixaban et l'édoxaban.

• Les études pivots pour les 3 premiers médicaments ont été analysées dans le FormulR/info de septembre (Farmaka FormulR/Info 2013, 20 septembre). $
• Une plus-value des AOD versus warfarine avec INR bien contrôlé est incertaine (données non concordantes). 
  • L’absence de contrôle biologique nécessaire initialement annoncé pour ces AOD est actuellement mise en doute, d'autant plus qu'une personne âgée sous AOD doit bénéficier d'un contrôle sanguin régulier pour contrôle de la fonction rénale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • La possible surveillance biologique de l’effet anticoagulant d’un traitement par AVK (INR) est un avantage certain dans la prévention des risques hémorragiques et dans la gestion des hémorragies. Dans la pratique, un certain % de patients ne prennent pas les doses recommandées efficaces d’AOD$​​​​​​​​​​​​et de telles doses peuvent être associées à une incidence plus importante d’incidents thromboemboliques (tendance observée pour l’apixaban$​​​​​​​​​​​​).
  • En cas d’hémorragie sous AOD, une hospitalisation s’impose (comme en cas d’hémorragie sous AVK). L’intérêt réel des antidotes aux AOD (idarucizumab pour le dabigatran, andexanet$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ et ciraparantag en cours d’évaluation pour les antiXa$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​) reste à évaluer$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​, particulièrement chez des personnes âgées fragiles, entre autres à cause du potentiel thrombogénique de ces antidotes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • La sécurité des AOD en cas d’insuffisance rénale peut poser problème, particulièrement avec le dabigatran. En cas d’insuffisance rénale modérée à sévère, un avantage versus AVK pour le risque hémorragique ne semble pas présent$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, ​​​​sauf, peut-être (analyses indirectes), pour l’apixaban$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une étude de données de pratique au RU$​​​​​​​​​​​​montre une incidence doublée d’infarctus du myocarde chez des patients sous AOD vers AVK en cas de FA.
  • Il peut exister une différence importante dans le risque de saignement dans le contexte de la pratique et dans celui des études (avec surveillance étroite et des patients observants).
• ​Sur base des résultats des études cliniques et d’une évaluation coût-qualité, le KCE estime que les AOD sont un bon choix pour les patients chez qui les AVK ne permettent pas d’obtenir des valeurs d’INR stables ou pour ceux chez lesquels des prises de sang régulières posent problème, mais à condition que ces patients reçoivent ces AOD à une dose appropriée et qu’ils observent scrupuleusement leurs prises quotidiennes ou biquotidiennes.$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​

Concernant l'interruption préopératoire des antithrombotiques voir Répertoire CBIP 2.1: Précautions particulières

Tout comme pour les AVK, une interruption temporaire d’un traitement par AOD d’une durée proportionnelle à la clairance de la créatinine est proposée par un consensus d’experts, sans substitution$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 

Sélection

• Si les patients porteurs d’une FA sous warfarine sont bien stabilisés, il n’y a pas à l’heure actuelle d’indication de passer à un anticoagulant oral direct. Si le contrôle de l’INR s’avère impossible chez un patient, les anticoagulants oraux directs pourraient représenter une alternative à la warfarine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Le choix entre les AOD doit être individualisé$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• Des études de cohorte ont montré que l’ajout d’un antiagrégant plaquettaire (aspirine, clopidogrel) à un AVK chez des patients en FA et présentant une ischémie coronarienne ou une insuffisance cardiaque ne réduit pas davantage le risque thromboembolique (ni coronarien chez des patients avec angor stable) mais, par contre, augmente le risque hémorragique$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Le risque hémorragique est également accru en cas d’association d’ un AOD avec un antiagrégant plaquettaire$​​​​​​​​.
• Une analyse rétrospective d’une cohorte de personnes âgées de 60 à 90 ans ayant reçu un traitement anticoagulant avec ajout d’aspirine ou autre antiagrégant plaquettaire montre un risque accru d’hémorragies gastro-intestinales (hautes ou basses), de transfusions et d’hospitalisations liées, avec les différentes associations (anticoagulant + antiagrégant, aspirine + autre antiagrégant, aspirine + anticoagulant, anticoagulant + aspirine + autre antiagrégant, avec un risque le plus élevé pour les 2 derniers types d’association$​​​​​​​​. 
• L’association d’acide acétylsalicylique et de clopidogrel ne s’est pas montrée plus efficace que les antagonistes de la vitamine K dans la prévention du processus thromboembolique artériel chez des patients atteints de FA qui présentent un risque élevé d’AVC, mais cette association s’est avérée plus efficace que l’acide acétylsalicylique seul$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Le risque d’hémorragie avec l’association a toutefois augmenté dans le même ordre de grandeur.
• Nous ne sélectionnons aucune association.
• Note : la survenue d’un syndrome coronarien aigu et/ou de la mise en place d’une endoprothèse pharmacologique chez un patient en FA est une situation particulière abordée dans le sous-chapitre ischémie myocardique.

• L’intérêt de l’acide acétylsalicylique en monothérapie est fortement mis en doute, même chez les patients à faible risque. En effet, l'effet de l'acide acétylsalicylique en prévention primaire de la thromboembolie chez des patients présentant une FA n'est pas prouvé.
• Une méta-analyse de qualité moyenne a montré une réduction significative du risque d’AVC sous acide acétylsalicylique aspirine (doses de 75 à 1.200mg/j) versus placebo mais non versus comparateurs divers (placebo ou absence de traitement)$​​​. D’autres synthèses de la littérature  n’ont pas pu montrer de différence significative entre les antiagrégants et le placebo dans la prévention d’AVC chez des personnes atteintes de fibrillation auriculaire en termes de réduction des AVC et des infarctus du myocarde$​​​$​​​. 

Sécurité

Une méta-analyse d’études contrôlées, randomisées ou non$​​​, montre que, chez des sujets âgés présentant une FA, l’AAS (et le clopidogrel) provoquent moins d’hémorragies de toute sévérité et d’hémorragies intracrâniennes que des anticoagulants oraux, mais autant d’hémorragies majeures.