La prescription et la réduction progressive des antipsychotiques exige une politique commune, soutenue par le médecin, les infirmiers, les soignants et les dirigeants.

Une éducation est indispensable au sujet des diverses interventions non médicamenteuses et des indications et effets indésirables des antipsychotiques. Elle doit en outre convaincre les professionnels de la santé des avantages d'une prise en charge non médicamenteuse.

Il est préférable d'associer la réduction progressive ou l'arrêt des antipsychotiques à des interventions non médicamenteuses, faute de quoi on risque une recrudescence des symptômes neuropsychiatriques. Voir interventions non médicamenteuses.

L'existence d'un protocole et d'une procédure, qui envisage systématiquement la déprescription des antipsychotiques, est recommandée.

Le Plan par étapes (voir [indications:211]) est une bonne base pour la prise en charge des SCPD (Symptômes Comportementaux et Psychologiques dans la Démence) et sera également un instrument utile dans des situations de réduction progressive et d'arrêt des antipsychotiques.

Indications de la réduction progressive ou de l'arrêt des antipsychotiques.

• Si un antipsychotique a été instauré en raison d'agression aiguë ou d'un délirium aigu, on l'arrête dès que la situation s'est normalisée.$​​​​​​
• Si un antipsychotique a été instauré chez des patients déments présentant un tableau agité ou psychotique, et si aucune amélioration cliniquement pertinente n'est obtenue avec une dose adéquate après 4 semaines de traitement, l'antipsychotique est réduit progressivement et arrêté.$​​​​​​
• Si un antipsychotique a été instauré en raison d'un comportement problématique qui ne s'est pas ou pas suffisamment amélioré avec une intervention non médicamenteuse, on tente de réduire progressivement ou d'arrêter après une période de 12 semaines sans symptômes. On effectue une nouvelle tentative de réduction ou d'arrêt tous les trois mois (certains comportements s'atténuent avec la progression de la maladie).$​​​​​​
• Une tentative d'arrêt devrait être systématiquement entreprise pour pouvoir faire la distinction entre les patients qui n'ont aucun bénéfice avec les antipsychotiques et les patients chez qui les avantages de leur utilisation l'emportent sur les risques potentiels$​​.

Un traitement prolongé avec un antipsychotique n'est acceptable que pour des patients avec :

• de longs antécédents de psychose sévère ou une schizophrénie existante.
• au moins deux tentatives d'arrêt non réussies, où les interventions psychosociales étaient inefficaces et où une alternative n'était pas disponible, était inefficace ou susceptible de provoquer des effets indésirables sérieux.

La réinstauration est acceptable dans des situations extrêmes (de préférence sous la supervision d'un spécialiste), en cas de :

• réapparition de symptômes sévères après l'arrêt de l'antipsychotique, générant un risque ou une détresse qui s'étaient améliorés avec le traitement antipsychotique.
• réapparition de symptômes sévères si l'arrêt était effectué avant la fin d'un traitement de 12 semaines.
• un nouvel épisode distinct des précédents.

Modalités pratiques

• Concertation$​​​​​​
  • La décision de réduction progressive doit toujours être précédée d'une concertation avec le patient (si possible) et/ou son représentant. De même, il est souvent utile d'impliquer la famille ou d'autres personnes concernées.
  • Les aspects suivants sont importants lors de cette concertation :
    • Préférences et inquiétudes
    • Objectifs initiaux
    • Améliorations observées et effets indésirables de l'antipsychotique
    • Information au sujet des risques potentiels de la poursuite de l'antipsychotique
    • Expériences précédentes avec l'utilisation et les tentatives d'arrêt de l'antipsychotique.
• Evaluation
  • Lors de la réduction progressive de l'antipsychotique, les symptômes sont réévalués au moins chaque mois et pendant au moins 4 mois après l'arrêt du médicament. Le but est d'identifier des signes de rechute et de réévaluer les risques et avantages (de la réinstauration éventuelle) de l'antipsychotique.$​​​​​​
  • Il faut être particulièrement attentif :
    • A la réapparition de troubles de comportement.
    • Aux phénomènes de sevrage : psychose, agression, agitation, idées délirantes, hallucinations.
    • Aux effets positifs du point de vue de la vigilance, de la marche, une diminution des symptômes extrapyramidaux, une diminution éventuelle des chutes$​​.
• Comment réduire progressivement la dose?
  • Il est actuellement impossible de se prononcer sur la meilleure méthode de réduction progressive. En effet, les études existantes sur l'arrêt des antipsychotiques font appel à des schémas différents et il n'existe pas encore d'études comparatives.
  • Chaque schéma de réduction progressive servira donc de fil conducteur$​​​​​​$​​.
  • Une réduction plus progressive et un suivi plus strict peuvent être envisagés chez les personnes avec des antécédents de SCPD sévères$​​.
  • Arrêt abrupt
    • A l'opposé de patients schizophrènes qui reçoivent les antipsychotiques à forte dose, un arrêt abrupt est possible chez des personnes âgées qui reçoivent des doses faibles pour leurs SCPD$​​​​​​.
    • Faible dose :
      • Halopéridol : 2 mg ou moins
      • Rispéridone : 2 mg ou moins
      • Olanzapine : 10 mg ou moins
      • Quétiapine : 150 mg ou moins
  • Réduction progressive
    • En cas de forte dose, celle-ci est réduite de moitié toutes les deux semaines. On peut alors arrêter après deux semaines à faible dose$​​​​​​.