De visie op hormonale substitutietherapie tijdens de menopauze is radicaal veranderd sinds de WHI (women’s health initiative) studies. De WHI zette een aantal studies op die de gezondheid van postmenopauzale vrouwen bestudeerde, waarvan 2 RCT's en een epidemiologische studie over de veiligheid van HST. Deze studies hebben voor veel publicaties gezorgd in de laatste tien jaren.
Hormonale substitutietherapie : welke veiligheid ?
De visie op hormonale substitutietherapie tijdens de menopauze is radicaal veranderd sinds de WHI (women’s health initiative) studies. Deze organisatie zette een aantal studies op die de gezondheid van postmenopauzale vrouwen bestudeerde, waarvan 2 RCTs, en een epidemiologische studie over de veiligheid van HST$. Deze studies hebben voor veel publicaties gezorgd in de laatste tien jaren.
Eén studie in het bijzonder$ kwam in het midden van de belangstelling terecht toen ze vroegtijdig moest worden gestopt omwille van een groot aantal invasieve borstkankers. Het ging om een gecontroleerde, gerandomiseerde studie bij postmenopauzale vrouwen zonder hysterectomie (n=16 608), tussen de 50 en 79 jaar, en waarbij een placebo werd vergeleken met een hormonale substitutiebehandeling op basis van geconjugeerde oestrogenen en medroxyprogesteron. De primaire uitkomstmaat was cardiovasculair (coronair syndroom), met aandacht voor invasieve borstkanker (als primair eindpunt voor ongewenste effecten). Na een opvolging van gemiddeld 5,2 jaar werd de studie stopgezet, omdat het risico van deze behandeling de baten overtrof in deze populatie postmenopauzale, gezonde vrouwen. Borstkankerrisico was gestegen met 26% (HR van 1,26 met 95% BI 1 à 1,59) vergeleken met placebo. Het risico op cardiovasculaire evenementen (arterieel of veneus) was verhoogd met 22% (HR 1,22 met 95% BI 1,09 à 1,36) en het risico op trombo-embolie was verdubbeld (risico x 2, HR 2,11 met 95% BI 1,58 à 2,82). De totale mortaliteit was niet verhoogd (HR 0,98 met 95% BI van 0,82 à 1,18).
De andere RCT$ vergeleek de effecten van een hormonale substitutiebehandeling (op basis van geconjugeerde oestrogenen) bij postmenopauzale vrouwen met een hysterectomie tussen de 50 en 79 jaar (n=10739) met placebo. Evaluatiecriteria waren dezelfde als de studie bij vrouwen die geen hysterectomie hadden meegemaakt. De gemiddelde opvolgingsduur was 6,8 jaar. In deze studie steeg het risico op kanker niet (HR van 0,93 met 95% BI van 1,0,81 à 1,07). Ook de mortaliteit steeg niet (HR 1,04 met 95% BI 0,88 à 1,22). Het risico op cardiovasculaire aandoeningen (arterieel en veneus) steeg wel met 12% (HR 1,12 met 95% BI 1,01 à 1,24). Het risico op veneuze trombo-embolie was echter niet significant verschillend (HR 1,33 met 95% BI 0,99 à 1,79).
De epidemiologische studie$ duurde 11 jaar. Ze vergeleek het risico op borstkanker tussen twee cohorten van postmenopauzale vrouwen (n = 41 449) zonder hysterectomie, waarbij één van de cohorten een HSB volgde (n = 16 121) en de andere (n=24 328) niet. De deelneemsters kregen in de 2 jaar voor de inclusie een negatieve mammografie screening. De resultaten tonen een verhoogd risico op bostkanker aan bij de patiënten onder HSB (verhoging van het risico met 55%), maar zag geen verschil in de overleving na borstkanker tussen beide groepen. Een evaluatie van de mortaliteit (aan de hand van Kaplan-Meier curves) toont een significante stijging van de totale mortaliteit na de diagnose van borstkanker in de groep onder HSB (HR 1,65 met 95% BI van 1,29 à 2,12). Deze resultaten tonen een mogelijk effect van HSB over ongeveer 11 jaar.
De studie die we hier bespreken$ bespreekt de 18 jaar opvolging van de patiënten die geïncludeerd waren in de twee gerandomiseerde studies van het WHI over HST (n = 27 347, dus 16 608 + 10 739). De auteurs hebben mortaliteitsgegevens voor 98% van de geïncludeerde populatie. De meerderheid (>96%) van de patiënten heeft geen HST genomen na het einde van de interventie (tussen 5,2 en 6,8 jaar). In tegenstelling tot de epidemiologische studie, beschikken we hier over een lange termijn evaluatie van een kortere HST behandeling. Het primair eindpunt was de totale mortaliteit, de mortaliteit voor specifieke redenen was een secundair eindpunt. Er was geen verschil tussen de groepen (HST versus placebo) betreffende de totale mortaliteit (HR 0,99 met 95% BI 0,94 à 1,03), cardiovasculaire mortaliteit (HR 0,99 met 95% BI van 0,94 tot 1,03) of mortaliteit door kanker (HR 0,99 van 0,94 tot 1,03).
In het Formularium Ouderenzorg beperken we het gebruikt van HST tot de behandeling van storende vasomotorische symptomen, omwille van de bewijzen van verhoogd risico op borstkanker en cardiovasculaire aandoeningen, onder andere in de WHI studie. Op basis van de gegevens van deze epidemiologische studie raden we een korte-termijnbehandeling aan.
In het licht van de resultaten van deze publicatie, wanneer een HST nodig blijkt en bij afwezigheid van specifieke contra-indicaties, kunnen we een zo kort mogelijke duur (en zeker niet meer dan 5 jaar) ondersteunen als rationele keuze in het kader van de risico’s van HST.