Bij een milde depressie ondersteunt de huisarts vooral de eigen weerbaarheid van de patiënt en volgt deze op door $. Zo nodig worden er bijkomend elementen uit de niet-medicamenteuze aanpak (concretiseren van de klacht, psycho-educatie en activering) toegepast$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.
Bij ouderen met vroege symptomen van depressie, is een  gestructureerde, multidisciplinaire aanpak met psychotherapie of een stapsgewijs interventiemodel werkzaam ter preventie van ernstige depressie$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Resultaten van studies betreffende het nut van oefentherapie bij depressie bij ouderen zijn niet eenduidig:

• Het effect van oefentherapie op depressieve symptomen is slechts matig en statistisch niet significant, als alleen methodologisch robuuste trials worden beschouwd$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​.
• ​Een recentere systematisch review en meta-analyse laat wel een effect zien van oefentherapie bij ouderen met depressie$​​​​​.
• Het verschil in resultaat kan te wijten zijn aan de heterogeniteit van de studies$​​​​​.
• De leeftijd kan een rol spelen. In de meta-analyse van Bridle is in 7 van de 9 studies de gemiddelde leeftijd jonger 75 jaar en toonde een positief resultaat$​​​​​​.
• Bij aanwezigheid van cognitieve stoornissen stelt men minder tot geen effect vast van oefentherapie$​​​​​​$​​​​​.
• De studies die lichaamsbeweging vergeleken met psychotherapie en farmacotherapie vonden geen verschil. Globaal beschouwd toont deze review aan dat lichaamsbeweging dezelfde impact heeft op depressie als psychotherapie en farmacotherapie$​​​​​​.
• In combinatie met andere behandelingen is oefentherapie zinvol$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​. Het toevoegen van zowel matige of intense lichaamsoefeningen bij therapie met sertraline bij ouderen boven de 65 jaar, had tot gevolg dat meer patiënten in remissie kwamen$​​​​​​.

Conclusie

Alhoewel er geen eenduidige resultaten zijn wat betreft oefentherapie, zijn we van mening dat er toch voldoende aanwijzigingen zijn voor een positief effect en overwegen we oefentherapie mede aangezien het een veilige behandeling betreft.

Relaxatietherapie is werkzaam op het vlak van zelfgerapporteerde depressieve symptomen in vergelijking met geen behandeling. Objectief blijkt relaxatietherapie echter minder werkzaam dan psychotherapie, en dan vooral minder werkzaam dan cognitieve gedragstherapie$​​​.

Wat betreft de behandeling van depressie, zijn er verschillende niet-medicamenteuze therapieën beschreven voor depressieve patiënten. Wij stellen naar analogie met Domus Medica een stappenplan voor$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​:

• Stap 1: Concretiseren$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.$
• Stap 2: Psycho-educatie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.$
• Stap 3: Activeren van de patiënt door middel van dagstructurering en activiteitenplanning$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ plus plezierige activiteiten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Stap 4: Psychotherapie. Daar waar psychotherapie bij volwassenen in het algemeen vrij goed is onderbouwd$​​​​​​​​​​​​, is dit veel minder het geval bij ouderen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Een systematisch review vond een effect op depressie bij ouderen voor o.a. cognitieve gedragstherapie, reminiscentie groepstherapie, problem-solving therapie en problem-adaption therapy$​​​​​​​​​​​​.
  Bij ouderen zijn verschillende vormen van psychotherapie beschreven:
  • Cognitieve (gedrags)therapie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
    • Volgens SIGN  is cognitieve gedragstherapie effectiever dan op een wachtlijst staan of gebruikelijke therapie, maar niet effectiever dan een actieve controle (ondersteunende therapie, psycho-educatie, discussiegroep, bibliotherapie)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
    • Op mindfulness gebaseerde cognitieve therapie is bewezen effectief voor hervalpreventie bij patiënten met recidiverende depressie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​
      • Voor hervalpreventie waren in een RCT op mindfulness gebaseerde cognitieve therapie en antidepressiva even effectief$​​​​​​​​​​​​.
      • Voor hervalpreventie raadt NICE$​​​​​​​​​​​
        • cognitieve gedragstherapie aan bij patiënten die hervallen zijn ondanks antidepressiva en bij patiënten met een geschiedenis van depressie en blijvende residuele symptomen ondanks behandeling.
        • op mindfulness gebaseerde cognitieve therapie aan bij patiënten die zich goed voelen maar reeds 3 of meer episodes van depressie hebben doorgemaakt.
  • ​​​Reminiscentie therapie (het ophalen van positieve herinneringen) wordt specifiek bij ouderen beschreven$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De multidisciplinaire aanpak waar life review therapie als deelaspect wordt toegepast blijkt de prevalentie van depressie te doen dalen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Bij ambulante patiënten wordt ‘Problem Solving Treatment’ beschreven als onderdeel van een multidisciplinaire aanpak. Deze vorm van multidisciplinaire samenwerking blijkt werkzaam$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Wanneer geen psychotherapie mogelijk is, ondersteunt een psycholoog het personeel bij het omgaan met de patiënt$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Stap 5: $ $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Voor wat betreft stap 1 tot en met 3 ziet Domus Medica de huisarts als voornaamste zorgverlener, terwijl voor stap 4 en 5 bij onvoldoende ervaring een doorverwijzing naar een psychotherapeut noodzakelijk kan zijn$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Deze doorverwijzing kan door wachtlijsten en gebrek aan terugbetaling de drempel verhogen voor het kiezen voor een niet-medicamenteuze aanpak.

Enkel bij een ernstige depressie wordt in de eerste lijn antidepressieve medicatie als eerstekeuzebehandeling aanbevolen$​​​​​​​​.
Er wordt dus geen geneesmiddel geselecteerd bij lichte tot matige depressie.

Door de jaren heen zijn de tricyclische antidepressiva (TCA) en de selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI) het meest onderzocht en is met deze producten de meeste ervaring opgebouwd.

Werkzaamheid antidepressiva

• Er is evidentie voor de werkzaamheid van antidepressiva bij ernstige vormen van depressie, maar niet bij de milde en matige vormen van depressie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Een meta-analyse van studies (N = 66, n = 15.161 patiënten) in de eerste lijn, toont aan dat antidepressiva effectief zijn, maar vergeleken met placebo is het effect klein$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Tot 50% van de placebogecontroleerde studies zouden negatief uitvallen. Publicatiebias, waarbij negatieve resultaten niet gepubliceerd worden, speelt hierbij een rol$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Antidepressiva zijn mogelijk minder werkzaam op hogere leeftijd (> 65 jaar)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, in het bijzonder bij de novo depressies bij ouderen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Bovendien zijn de meeste studies van korte duur (6-8 weken)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, terwijl een onderhoudsbehandeling van depressie volgens de richtlijnen minimum 6 maanden duurt$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Volgens een systematisch review en meta-analyse zijn SSRI’s en TCA even effectief voor de behandeling van depressie$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Uit een netwerk meta-analyse blijkt er evidentie te bestaan voor de effectiviteit van sertraline, paroxetine en duloxetine. Duloxetine vertoonde duidelijk meer ongewenste effecten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 

Volgens een systematisch review en meta-analyse worden SSRI's wat beter verdragen dan TCA's$​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Richtlijnen
De NHG-Standaard heeft een lichte voorkeur voor SSRI’s, maar met de aanbeveling rekening te houden met eventuele contra-indicaties, comorbiditeit, interacties, mogelijke ongewenste effecten en de ervaring van de patiënt bij eerder gebruik van antidepressiva $ ​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Prodigy-CKS raadt sertraline aan voor personen met chronische aandoeningen.

Veiligheid
Volgende ongewenste effecten zijn beschreven bij behandeling met SSRI’s :

• Nausea, diarree, slaapproblemen, eetluststoornissen en geeuwen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Agitatie, acathisie tot agressief gedrag (ook in combinatie met alcohol), emotionele vervlakking$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Hyponatriëmie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Gastro-intestinale bloedingen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. $​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Nachtelijk tandenknarsen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ en gesloten hoek glaucoom$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Er werd geen verhoogd suïciderisico bij volwassenen bij het gebruik van SSRI’s vastgesteld$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• $$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Interacties: er zijn mogelijke interacties met andere geneesmiddelen die eveneens via cytochroom P450 worden gemetaboliseerd$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• $

Therapieduur

• Respons en remissie: men moet tenminste 6-8 weken het antidepressivum hebben ingenomen, vooraleer de werkzaamheid ervan beoordeeld kan worden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Remissie geeft een betere prognose dan enkel respons, en is daarom in acute fase het doel van de behandeling$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Onderhoudsbehandeling: richtlijnen raden momenteel een onderhoudsbehandeling aan van ongeveer 6 tot 12 maanden voor alle patiënten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Een systematisch literatuuroverzicht ondersteunt deze aanbeveling, vooral in geval van comorbiditeit$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Er is onvoldoende evidentie voor een gunstig effect van de langdurige voortzetting van antidepressiva bij ouderen (> 60 jaar) ter preventie van herval. Er is wel een gunstig effect van het voortzetten van de antidepressiva  gedurende 1 jaar, maar deze resultaten zijn gebaseerd op slechts 3 kleinere studies$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Recidiverende ernstige depressie : Voor de behandeling van een recidiverende ernstige depressie steunen de richtlijnen op consensus van experten. Deze raden aan de behandeling één tot twee jaar voort te zetten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Selectie

• Gezien anticholinerge nevenwerkingen bij tricyclische antidepressiva wordt er een voorkeur gegeven aan SSRI’s. Bij contra-indicatie voor SSRI kan een TCA gegeven worden.
• Er is weinig verschil in werkzaamheid tussen de verschillende SSRI’s$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  Citalopram en sertraline worden aangeraden bij patiënten met chronische fysische gezondheidsproblemen omdat er minder medicamenteuze interacties optreden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Specifiek bij ouderen zijn ze het best onderzocht$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  Ook Clinical Evidence schuift escitalopram en sertraline naar voor als mogelijk beste keuze voor matige tot ernstige depressie, daar deze middelen volgens hen de meest gunstige baten-risicoverhouding vertonen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.   Omwille van het risico op QT-verlenging met citalopram én escitalopram, gaat de keuze in het WZC-Formularium uit naar sertraline binnen de klasse van SSRI's.

• sertraline

​Reden om TCA's te verkiezen boven SSRI's : bij een gelijktijdige behandeling met NSAID’s of anti-aggregantia of bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloedingen en bij de ziekte van Parkinson (nortriptyline)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ .

Therapieduur

• Respons en remissie: men moet tenminste 6-8 weken het antidepressivum hebben ingenomen, vooraleer de werkzaamheid ervan beoordeeld kan worden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Remissie geeft een betere prognose dan enkel respons, en is daarom in acute fase het doel van de behandeling$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Onderhoudsbehandeling: richtlijnen raden momenteel een onderhoudsbehandeling aan van ongeveer 6 tot 12 maanden voor alle patiënten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Een systematisch literatuuroverzicht ondersteunt deze aanbeveling, vooral in geval van comorbiditeit$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Er is onvoldoende evidentie voor een gunstig effect van de langdurige voortzetting van antidepressiva bij ouderen (> 60 jaar) ter preventie van herval. Er is wel een gunstig effect van het voortzetten van de antidepressiva  gedurende 1 jaar, maar deze resultaten zijn gebaseerd op slechts 3 kleinere studies$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Recidiverende ernstige depressie : Voor de behandeling van een recidiverende ernstige depressie steunen de richtlijnen op consensus van experten. Deze raden aan de behandeling één tot twee jaar voort te zetten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Volgende ongewenste effecten zijn beschreven bij TCA’s.

• Anticholinerge ongewenste effecten: komen frequent voor, bijvoorbeeld monddroogte, obstipatie, urineretentie, gezichtsstoornissen en verwardheid tot delirium$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Orthostatische hypotensie en duizeligheid: zijn een gevolg van de anti-noradrenerge werking. Dit kan leiden tot vallen en andere ongelukken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Cardiovasculaire ongewenste effecten: hypotensie, tachycardie, ritmestoornissen… worden veroorzaakt door een kinidine-achtige werking. Bij overdosering (bv. bij suïcidepogingen) kan deze beïnvloeding aritmieën veroorzaken en levensbedreigend zijn$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Slaperigheid en sufheid: zijn een gevolg van de anti-histaminerge werking. Dit komt voornamelijk voor bij amitriptyline$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Interacties: er zijn mogelijke interacties met andere geneesmiddelen die eveneens via cytochroom P450 worden gemetaboliseerd$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• $.

Contra-indicaties voor TCA's zijn o.a. cardiale pathologie, belangrijk risico van zelfmoord en/of situaties waarbij anticholinerge effecten moeten vermeden worden. Daarom zijn SSRI’s vaak eerste keuze voor de behandeling van depressie bij personen met chronische fysieke aandoeningen$​​​​$​​​​

 ​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​Selectie

• Binnen de klasse van TCA’s wordt nortriptyline geselecteerd, omdat dit middel minder orthostatische hypotensie veroorzaakt en relatief weinig ongewenste anticholinerge effecten heeft$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• nortriptyline

Benzodiazepines hebben zelf geen antidepressief effect$​​​​​. Over de combinatie van antidepressiva en benzodiazepines zijn de gegevens tegenstrijdig.
Associëren van een benzodiazepine aan een antidepressivum bij ernstige depressie, verhoogt het valrisico en het risico op afhankelijkheid$​​​​​. Anderzijds zou toedienen van de combinatie de uitval door ongewenste effecten van het antidepressivum kunnen verminderen$​​​​​.
Gedurende de eerste twee weken van de behandeling met een antidepressivum valt, indien nodig (slapeloosheid, angst), het toevoegen van een benzodiazepine eventueel te overwegen$​​​​​.

SNRI’s zijn niet werkzamer bij ouderen, maar gaan gepaard met meer bijwerkingen. Omwille van hun ongunstig bijwerkingenprofiel worden zij in dit formularium niet geselecteerd$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Duloxetine wordt niet aanbevolen als eerstelijnsbehandeling omwille van mogelijke bijwerkingen en het gebrek aan meerwaarde in werkzaamheid.

Werkzaamheid

• Serotonine-noradrenaline-heropnameremmers (venlafaxine en duloxetine) zijn werkzamer dan placebo$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Venlafaxine is eveneens werkzamer dan SSRI’s$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Duloxetine is niet werkzamer dan de andere antidepressiva$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Een netwerk-meta-analyse vindt bewijs voor de effectiviteit van sertraline, paroxetine en duloxetine$​​​. 

Veiligheid

• Venlafaxine veroorzaakt een dosisafhankelijke verhoging van de bloeddruk en ook een verlenging van het QT-interval$​​​​​​.
• ​Ook duloxetine wordt niet aangeraden als eerstelijnsbehandeling, omwille van de mogelijke bijwerkingen (gastro-intestinale bloedingen, hyponatriëmie en urinaire problemen waaronder urineretentie)$​​​​​​​​​​​​​​​​​. Volgens een netwerk-meta-analyse  zijn er duidelijk meer ongewenste effecten met duloxetine$​​​​.

Conclusie

• Duloxetine is niet werkzamer dan de andere antidepressiva.
• Venlafaxine is mogelijk werkzamer dan de SSRI's.
• Beide hebben meer ongewenste effecten dan de eerste keuze antidepressiva.

Trazodon is geen eerstekeuzemedicijn in de eerste lijn wat betreft de behandeling van depressie$​wegens een gebrek aan evidentie betreffende de werkzaamheid en zijn ongunstige bijwerkingsprofiel$​. Het is omwille van ongewenste effecten als duizeligheid, orthostatische hypotensie en cardiale arithmieën tegenaangewezen bij ouderen. Bovendien kunnen sedatie en verwardheid een adequate dosering verhinderen$​.

Mirtazapine zou een vluggere werking hebben, de eetlust stimuleren en gewichtstoename veroorzaken$​​​. Gezien het bijwerkingenprofiel wordt mirtazapine niet geselecteerd. Mirtazapine is sterk sederend. Agranulocytosis werd gemeld bij het gebruik van mirtazapine$​​​.

Sint-Janskruid wordt niet aangeraden voor de behandeling van depressie, omdat er geen gegevens zijn op langere termijn, er onzekerheid is over de te gebruiken dosis, de preparaten onderling aanzienlijk kunnen verschillen qua potentie en het risico bestaat op interacties met andere geneesmiddelen$​​​$​​​$​​​.

Agomelatine is een melatonine-agonist en een antagonist voor de serotonine-receptoren. Agomelatine heeft geen aangetoonde voordelen boven andere antidepressiva.  De werkzaamheid van het middel is in vergelijking met placebo niet overtuigend aangetoond. Agomelatine gaat gepaard met ongewenste effecten zoals leverfunctiestoornissen, neuropsychische ongewenste effecten (o.a. suïcide, agressie, …) en andere ongewenste effecten, zodat het voorschrijven van agomelatine ontraden wordt$​​​$​​​. 

Gezien de verhoogde gevoeligheid van ouderen voor antipsychotica wordt een grote terughoudendheid voorgesteld voor het gebruik van deze middelen als augmentatiestrategie$​​.