Richtlijnen adviseren om in geval van secundaire slapeloosheid eerst de onderliggende oorzaken te behandelen. Bij voorkeur wordt een niet-medicamenteuze behandeling gebruikt. Hierbij kunnen volgende oorzaken geëvalueerd en aangepakt worden$​​​​​​​​​:

• Medische organische oorzaken (pijn, hyperthyroïdie, hartfalen, COPD, ziekte van Parkinson, dementie, …).
• Psychologische en psychiatrische oorzaken (o.a. eenzaamheid, aanpassingsproblemen, depressie, angststoornissen, psychotische stoornissen)$​​​​​​​​​.
• Specifieke slaapstoornissen (restless legs syndroom, periodic limb movements disorder (PLMD), het slaapapneusyndroom en narcolepsie).
• Omgevingsfactoren (zie item 'slaaphygiëne').
• Het gebruik van genots- en geneesmiddelen (onder andere alcohol, cafeïnehoudende dranken, nicotine, schildklierhormonen, theofylline, β-blokkers (nachtmerries), cholinesterase-inhibitoren, corticosteroïden, diuretica (nycturie), fenytoïne, SSRI’s, levodopa, … )$​​​​​​​​​.

Zowel bij primaire als bij secundaire insomnie raden richtlijnen maatregelen voor een goede slaaphygiëne aan$​​​​​​​​​​​​. Ook in het WZC dient men te zorgen voor een gunstige slaapbevorderende omgeving.

De klassieke slaaphygiëne-adviezen zijn$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​:

• steeds opstaan en gaan slapen op hetzelfde uur
• geen overmatige beweging vóór het slapengaan
• bij voorkeur lichamelijke activiteit overdag
• het bed dient alleen om te slapen of te vrijen
• geen nicotine, cafeïne, theïne of zware maaltijden vóór het slapengaan
• een goed verluchte kamer en aangename temperatuur
• geen dutjes overdag

Onderbouwing voor deze adviezen is er echter niet en niet elk advies is goed toepasbaar in een WZC. Huisartsen zien bovendien verschillende drempels om niet-farmacologische behandelingen voor te stellen bij patiënten met slaapproblemen$​​​​​​​​​​​​.

Stimuluscontrole is een cognitief-gedragstherapeutische techniek waarbij de patiënt wordt opgedragen activiteiten die interfereren met de slaap te vermijden in bed. Aanbevolen wordt om niet langer dan 20 minuten in bed wakker te liggen. Als de patiënt langer wakker ligt, wordt aangeraden om op te staan, naar een andere kamer te gaan en iets ontspannend te doen. De patiënt mag daarna pas terug naar bed gaan als hij zich slaperig voelt. Domus Medica ziet voor dit advies een rol weggelegd voor de huisartsen$​​​​​​​​​. Huisartsen zien echter verschillende drempels om niet-farmacologische behandelingen voor te stellen bij patiënten met slaapproblemen$​​​​​​​​​.

Cognitieve gedragstherapie kan bestaan uit een combinatie van patiëntenvoorlichting, slaaphygiëne, relaxatie, stimuluscontrole, slaaprestrictie, cognitieve therapie, …$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ en bestaat uit een cognitief en een gedragsaspect.

• Het cognitieve aspect: hierbij worden verkeerde gedachten gecorrigeerd, zoals irrealistische verwachtingen (bv. "Ik moet 8 uren slapen om goed te kunnen functioneren") of verkeerde opvattingen over strategieën (bv. "Ik moet in bed blijven en rusten als ik niet kan slapen" of "Ik heb een pil nodig om te slapen").
• Het gedragsaspect$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​:
  • Relaxatie:
    • Doel: ontspannen om het inslapen te bevorderen.
    • Middel: via spierontspanningsoefeningen, meditatie. Van de verschillende ontspanningstechnieken blijken diegene gericht op verminderen van cognitieve spanning (opdringende gedachten en ‘malen’) licht in het voordeel ten opzichte van benaderingen gericht op afname van lichamelijke spanning$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Stimuluscontrole (zie item hierboven)
    • Doel: het bed associëren met goed slapen.
    • Middel: activiteiten die interfereren met de slaap vermijden in bed.
  • Slaaprestrictie:
    • Doel: de slaapefficiëntie verhogen.
    • Middel: de tijd die men wakker in bed doorbrengt, wordt beperkt. Speciaal bij ouderen lijkt slaaprestrictie effectief, omdat bij ouderen de totale slaaptijd afneemt, terwijl de tijd die men in bed doorbrengt neigt toe te nemen.

Werkzaamheid

Cognitieve gedragstherapie versus geen behandeling

• Cognitieve gedragstherapie (stimuluscontrole, slaaprestrictie en cognitieve therapie) is werkzaam bij cognitief gave ouderen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​.
• Een systematisch review en meta-analyse toont aan dat cognitieve gedragstherapie effectief is bij chronische insomnie$​​​​​​​​​​​​​​​​​, Uit een andere meta-analysis blijkt dat cognitieve gedragstherapie ook werkzaam is wanneer de slaapproblemen gepaard gaan met psychiatrische of medische comorbiditeit$​​​​​​​​​​​​​​​​​. De doelgroep in deze studies waren volwassenen, geen ouderen. 

Cognitieve gedragstherapie versus slaapmedicatie

• Op korte termijn, heeft cognitieve gedragstherapie minstens evenveel effect op de slaap als de inname van hypnotica, ook bij ouderen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Op lange termijn, verbetert de slaapefficiëntie meer met cognitieve gedragstherapie ten opzichte van slaapmedicatie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Dit kan verklaard worden doordat op langere termijn het effect van slaapmiddelen door tolerantie afneemt, terwijl de gedragsmatige behandeling dan zijn vruchten afwerpt$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Kortdurende gedragstherapie

• Voor een kortdurende gedragstherapie bestaande uit stimulus controle en slaaprestrictie bestaat er evidentie van werkzaamheid bij ouderen$​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.
• ​Slaaprestrictie + fysische activiteit had meer effect dan slaaprestrictie alleen$​​​​​​​​​​​​.
• De toepassing van slaaprestrictie samen met slaaphygiëne in de huisartspraktijk geeft een statistisch significante verbetering van de slaapkwaliteit dan advies over slaaphygiëne alleen$​$​​.

Gebruiksgemak en prijs
Voor cognitieve gedragstherapie en relaxatietherapie kan de patiënt door de huisarts worden doorverwezen. De beperkte toegankelijkheid en hoge kostprijs (geen terugbetaling) van cognitieve gedragstherapie vormen in dat geval een belangrijke barrière$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 

Uit een RCT blijkt mindfulness meditatie meer effect te hebben dan slaaphygiëne adviezen$​​​​​​​​​​​​ (RCT met n = 24 in de interventiegroep en n = 25 in controle groep, de uitval was hoog: 71% in de mindfulness-groep, 86% in de slaaphygiëne-groep).

Uit een pilootstudie blijkt dat het opleiden van een personeelslid tot 'referent slaap' een haalbare en aanvaardbare manier is om de niet-medicamenteuze aanpak in het woonzorgcentrum$​​​​​​​​​ te introduceren. Ook de NHG-standaard ziet een rol weggelegd voor praktijkondersteuners$​​​​​​​​​. Opleiden van een personeelslid tot slaapcoach, die cognitieve gedragstherapie individueel of in groep toepast, geeft een verbetering van de  slaapparameters$​​​$​​.
 

Ouderen slapen fysiologisch korter, oppervlakkiger en worden frequenter wakker. Dit kan leiden tot vermeende slapeloosheid (pseudo-insomnie)$​​​$​​​, waarbij men klaagt over slecht slapen, zonder dat de patiënt hiervan overdag hinder ondervindt. In dit geval zal correct informeren van de patiënt over hun gewijzigd slaappatroon heel wat klachten verminderen of wegnemen.

Langdurig gebruik van hypnotica kan leiden tot verschillende problemen: tolerantie, afhankelijkheid, ontwenningsverschijnselen en rebound-insomnia bij het plots stoppen van de behandeling. Daarnaast kunnen zij aanleiding geven tot  ongewenste effecten op het centrale zenuwstelsel$​​​. Daarom wordt in dit formularium geen geneesmiddel als basisbehandeling geselecteerd voor de aanpak van slaapstoornissen.

Benzodiazepines worden frequent gebruikt in rusthuizen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Een meta-analyse toont aan dat de voordelen van benzodiazepinegebruik bij ouderen niet opwegen tegen de ongewenste effecten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Werkzaamheid

• Studies van korte duur (hooguit 8 weken) tonen geen winst in de inslaapduur maar wel in de totale slaapduur (gemiddeld 62 minuten meer met een benzodiazepine dan met placebo$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​).
• Of de tijdelijke winst in totale slaapduur zich ook weerspiegelt in beter functioneren overdag is in geen enkele placebo-gecontroleerde studie onderzocht$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Er is weinig gekend omtrent de voordelen van benzodiazepinegebruik op langere termijn (> 1 maand)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid
Ouderen zijn in het algemeen gevoeliger voor de ongewenste effecten van benzodiazepines dan jong(ere) volwassenen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• Mobiliteit: Gebruik van benzodiazepines kan aanleiding geven tot een vermindering van de mobiliteit en ADL-activiteiten en mogelijk ook een verhoogd valrisico$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Tolerantie: Kan optreden, zodat er een neiging kan ontstaan om de dosis progressief te verhogen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Afhankelijkheid: Alle hypnotica worden in verband gebracht met bepaalde vormen van fysieke of psychische afhankelijkheid en hebben een risico van misbruik. Afhankelijkheid kan zich manifesteren als:
  • Chronisch gebruik.
  • Niet-geslaagde pogingen tot verminderen of staken van het gebruik.
  • Rebound insomnia bij het abrupt staken van de hypnotica, vooral bij kortwerkende middelen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
  • Andere dervingsverschijnselen bij staken van de behandeling. Onttrekkingsverschijnselen treden op bij ongeveer 30 tot 45% van de patiënten die benzodiazepines langdurig gebruiken in therapeutische dosis. Deze betreffen onder meer acute angstsymptomen, waarnemingsstoornissen, hallucinaties, depressieve symptomen en, hoewel zeldzaam, convulsies en delirium$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Accumulatie: Langwerkende benzodiazepines worden afgeraden bij ouderen, wegens het gevaar op accumulatie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Verminderde slaapkwaliteit: Benzodiazepines verminderen de REM-slaap$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Cognitieve ongewenste effecten: Anterograde amnesie en paradoxale reacties zoals agitatie, verwardheid en agressie komen nogal eens voor bij ouderen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, in het bijzonder bij ouderen met organisch cerebrale stoornissen.
• Mogelijk verhoogde mortaliteit: Uit een grote retrospectieve cohort studie (n = 34.727)  blijkt dat het gebruik van anxiolytica en hypnotica gepaard gaat met een verhoogde mortaliteit, alhoewel het oorzakelijk verband niet aangetoond kon worden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 

Conclusie

• Voor de indicatie slapeloosheid wordt, tenzij voor acute en uitzonderlijke situaties, geen benzodiazepine geselecteerd, omdat met medicatie de slaap niet verbetert op langere termijn en gebruik van benzodiazepines vooral bij ouderen gepaard gaat met ongewenste effecten.
• Uitzonderlijk kan in een acute situatie een half-langwerkend benzodiazepine (bv. lorazepam) worden voorgeschreven, beperkt in de tijd (niet langer dan één week) en in een zo laag mogelijke dosis. De stopdatum wordt van meet af aan meegedeeld aan de patiënt om geen verkeerde verwachtingen omtrent slaapmedicatie te scheppen​​​​​​​​​​​​​​​​.$​​​​​$​​​​​

• lorazepam

We raden aan een chronische behandeling met benzodiazepines af te bouwen.

De aanwezigheid van een depressie of angststoornis wordt eerst nagegaan en behandeld om de kansen op het succesvol afbouwen van benzodiazepines te verhogen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• Een Cochrane review$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ toont aan dat een geleidelijke afbouw te verkiezen is boven abrupt stoppen.
• Overschakelen op benzodiazepines met een lange halfwaardetijd (diazepam) bij patiënten die slaapmiddelen gebruiken, levert geen voordelen ten opzichte van een geleidelijke afbouw van het gebruikte benzodiazepine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Benzodiazepines met een lange halfwaardetijd veroorzaken door cumulatie meer sufheid en slaperigheid overdag, met een verhoogd risico op vallen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Overschakelen op diazepam wordt alleen aangeraden bij patiënten die overdag benzodiazepines nemen met een korte halfwaardetijd$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Na de overschakeling op de equivalente dosis diazepam moet de dosering geleidelijk afgebouwd worden à ratio 10-20% per week$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ (zie hiervoor de $).
• In een pilootstudie die de haalbaarheid van de afbouw van chronisch benzodiazepinegebruik bij rusthuisbewoners onderzocht vond men een slaagkans van 66% en een verbetering van de slaapkwaliteit bij bewoners die bereid waren om hun benzodiazepine te stoppen. Bij dergelijke interventie is het betrekken van alle actoren in een rusthuis (verpleging, dokters, apothekers, management) onontbeerlijk$​​​​​​.
• Cognitief-gedragstherapeutische technieken tijdens de afbouw, kunnen de kans op succes verhogen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​$​​​.
• Een stepped-care approach wordt aangeraden, gaande van minimale interventies (brief naar de patiënt, medicatie review) tot specialistische interventies (psychotherapie, farmacotherapie)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Lichttherapie alleen toonde geen effect$​​​​​​. Er bestaat beperkte onderbouwing dat een combinatie van lichttherapie met melatonine de nachtelijke slaap en het functioneren overdag bij ouderen met Alzheimer dementie kan verbeteren$​​​​​​$​​​​​​. 

De “Z-producten” (zolpidem, zopiclone, zaleplon) hebben geen voordeel boven de kortwerkende benzodiazepines en worden dus niet geselecteerd.

"Z-producten" versus placebo

• Het risico op heupfracturen is verhoogd bij WZC-bewoners die een non-benzodiazepine slaapmiddel gebruiken$​​​​​​​​​​​.

"Z-producten" versus kortwerkende benzodiazepines

Een NICE Technology appraisal$​​​​​​​​​​​ vond geen consistent verschil voor wat betreft:

• Werkzaamheid
• Ongewenste effecten
  • Ze vertonen dezelfde ongewenste effecten o.a. risico op vallen met heupfracturen tot gevolg $​​​​​​​​​​​.
  • Er is geen verschil wat betreft gewenning$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​. 

Er is onvoldoende onderbouwing voor de werkzaamheid van melatonine bij primaire$​​​​​​​​​ en secundaire$​​​​​​​​​ slaapstoornissen of bij Alzheimerpatiënten $​​​​​​​​​. Het gebruik wordt dan ook niet aangeraden$​​​​​​​​​.
Er bestaat beperkte onderbouwing dat een combinatie van lichttherapie met melatonine de nachtelijke slaap en het functioneren overdag bij ouderen met Alzheimer dementie verbetert$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.

Voor het voorschrijven van sedatieve antidepressiva (trazodon, doxepine, amitriptyline, mirtazapine) bij patiënten met slapeloosheid zonder depressie, is nauwelijks onderbouwing$​​​​​​​​​​​​​​​. 

• Trazodon is geen goede keuze bij de behandeling van slapeloosheid wegens gebrek aan evidentie betreffende de werkzaamheid en het ongunstige bijwerkingsprofiel$​​​​​​​$​.  Ook voor de behandeling van insomnie bij dementie bestaat er onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing (te kortdurende onderzoeken (2-6weken))$​.
• Het kan duizeligheid, orthostatische hypotensie en cardiale arithmieën veroorzaken.
• Ook als antidepressivum is het geen goede keuze onder meer omdat sedatie en verwardheid een adequate dosering kunnen verhinderen$​​​​​​​.

Er is nauwelijks onderbouwing voor het voorschrijven van antipsychotica bij patiënten met slapeloosheid. Vanwege hun potentieel ernstige ongewenste effecten dient gebruik ervan voorbehouden te worden bij patiënten met een psychiatrisch ziektebeeld$​​​. 

Valeriaan zou een bescheiden effect kunnen hebben op de subjectief ervaren slaapkwaliteit$​​, maar hiervoor is onvoldoende onderbouwing.

Antihistaminica worden niet aangeraden en hebben anticholinerge ongewenste effecten. De meeste antihistaminica worden geëlimineerd via de nieren en kunnen in geval van nierinsufficiëntie leiden tot accumulatie. Dit in tegenstelling tot benzodiazepines die via de lever worden verwijderd$​​​​​.

De studies over het effect van het kortdurend toevoegen van slaapmedicatie in de beginfase van een behandeling met cognitieve gedragstherapie zijn niet eenduidig. Sommigen rapporteren een gunstig effect$​​​​, maar in een aantal studies is aangetoond dat het tijdelijk toedienen van medicatie een verminderd effect van cognitieve gedragstherapie geeft op langere termijn$​​​​.