We stellen voor om bij probleemgedrag bij dementie een stappenplan te volgen waarbij het gedrag gedefinieerd wordt, een inschatting gemaakt wordt van de mogelijke oorzaken (basisbehoeften niet vervuld, pijn of andere lichamelijke aandoeningen, psychosociale behoeften) en interventies (niet-medicamenteus, pijnbehandeling, verwijzing of psychofarmaca) voorgesteld worden.

Men zag bij het volgen van een stappenplan een daling in het voorkomen van agitatie en depressie en een niet-significante daling in het gebruik van antipsychotica $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Onderbouwde interventies$​​​$​​​​                            

De literatuur ondersteunt volgende niet-medicamenteuze interventies:           

• Lichaamsbeweging
• Cognitieve stimulatie en training
• Opleiding van de hulpverleners
• Ondersteuning en opleiding van de mantelzorgers

Er is ook aangetoond dat deze interventies effectiever zijn indien:

• ze zijn aangepast aan de behoeften van de patiënten en hun omgeving;
• opgevolgd worden door specifiek opgeleid personeel;
• op regelmatige basis en voldoende lang worden aangeboden.

Patiëntgerichte interventies 

• Er bestaat een grote verscheidenheid aan niet-farmacologische interventies zoals: ROT (Reality Orientation Therapy), validation, reminiscentie, sensorische stimulatie, gedragstherapie, cognitieve stimulatie, muziektherapie, snoezelen, aromatherapie, simulatie van aanwezigheid, gestructureerde activiteiten, montessori activiteiten, prikkelarme benadering, verhoogde signalisatie, ‘open deur’ therapie, huisdieren, ‘doll’ therapie, wandelactiviteiten, relaxatie, leefgroepwerking, bewegingstherapie, massage,  familietherapie, humor, … Ze zijn echter nog onvoldoende onderzocht en er is dus onvoldoende evidentie ervoor. Anderzijds is er ook geen bewijs dat aantoont dat ze niet werkzaam zouden zijn$​​​​​.​​​​​​​
• ​​Interventies aangepast aan de interesse en mogelijkheden van de demente persoon (Tailored Activities Program) worden als meer effectief beschouwd dan standaard interventies$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Muziek, aangepast aan de voorkeuren van de patiënt, heeft een positief effect op de agitatie bij demente patiënten$​​​​​​​​​​​​.

Opleiding van hulpverleners

• Opleiding van verzorgend personeel in persoonsgerichte verzorging, communicatie en DCM (dementia Care Mapping) met supervisie bij implementatie is effectief bij agitatie, het effect is onmiddellijk en blijft gedurende 6 maanden behouden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Coaches (vb. referent dementie) kunnen een belangrijke rol spelen bij de implementatie van niet-medicamenteuze interventies bij BPSD. Het is belangrijk dat hiervoor voldoende tijd wordt vrijgemaakt$​​​​​​​​​​​​​.
  • Dementia Care Mapping is een methode waarbij men de interactie tussen de hulpverlener en de demente persoon observeert.

• Men kan contact opnemen met het "regionaal expertisecentrum dementie" voor opleidingen van zorgprofessionals: www.dementie.be

Ondersteuning en opleiding van mantelzorgers

• Men biedt hier :
  • specifieke vaardigheden in problem-solving om om te gaan met gedragsstoornissen.
  • training in stressreductie of cognitieve reframing (of beide)
  • educatie en ondersteuning aan de mantelzorger
• Dit houdt in :
  • het verhogen van de activiteit van de demente persoon
  • het bevorderen van de communicatie met de demente persoon
  • het reduceren van de omgevingscomplexiteit en het vereenvoudigen van de taken van de demente persoon.
  • Individuele niet-farmacologische benaderingen (cfr. interventies) kunnen hierin opgenomen worden.

• Op de portaalsite www.dementie.vlaanderen kan men links vinden naar informatie en psycho-educatieprogramma’s (Dementie en nu) gericht op patiënt en mantelzorger. 

Een studie toonde dat het implementeren van een systematische pijnbehandeling bij personen met dementie en gedragsstoornissen leidde tot een significante daling van agitatie in de interventiegroep t.o.v. een groep die alleen de gangbare zorg kreeg$​​​​​​​​​​​​​​​. 

Antipsychotica zouden enkel gebruikt mogen worden indien$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​:

• Er geen reversibele oorzaak van het gedrag aanwezig is.
• Een niet-farmacologische benadering onvoldoende effect heeft.
• Of de gedragsstoornissen een gevaar betekenen voor de patiënt, zijn omgeving of verzorgers.

De beperkte werkzaamheid moet immers afgewogen worden tegen de mogelijk ernstige ongewenste effecten. Antipsychotica zijn de geneesmiddelen die de sterkste wetenschappelijke onderbouwing hebben voor de behandeling van BPSD.

Werkzaamheid

• De werkzaamheid van antipsychotica voor de behandeling van BPSD blijkt zeer beperkt$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​.
• Er is weinig evidentie voor een effect van antipsychotica op lange termijn (meer dan drie maanden)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Geen enkele studie onderzoekt specifiek het effect van antipsychotica op apathie, slaapstoornissen, dwaalgedrag en ronddolen, of op wegloopgedrag. 
• Haloperidol versus placebo: Er werd geen verschil in effect gevonden bij de behandeling van agitatie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Wel had haloperidol een effect op agressie. Of dit effect klinisch relevant is, wordt in vraag gesteld.
• Atypische antipsychotica versus klassieke: Atypische antipsychotica zijn niet werkzamer dan klassieke antipsychotica$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Atypische antipsychotica versus placebo: Er is geen verschil in werkzaamheid tussen atypische antipsychotica en placebo (CATIE-AD-studie)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Er werd ook geen verschil vastgesteld op een score die het globaal functioneren evalueert. De mogelijke voordelen van atypische antipsychotica wegen volgens de auteurs niet op t.o.v. de ongewenste effecten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Een systematische review wijst op een gering effect van aripiprazol, risperidon en olanzapine en geen effect van quietiapine op probleemgedrag bij dementie$​.
• Een andere systematische review zag een lichte verbetering van agitatie met olanzapine en risperidon, maar niet met quetiapine. Er was een verbetering van wanen en hallucinaties met aripiprazol en risperidon, maar niet met olanzapine$​​. 

Veiligheid

• Verhoogd risico op mortaliteit: Er is een dosisafhankelijk verhoogd risico op plotse hartdood $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Het mortaliteitsrisico blijft significant verhoogd op lange termijn. Dit is ook zichtbaar is studies naar het effect van het stoppen met antipsychotica$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Voor 4 patiënten die stopten met de inname van antipsychotica, stelde men 1 overlijden minder vast (“number needed to stop” = 4)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Er is geen consistentie tussen de verschillende studies of dit mortaliteitsrisico meer verhoogd is met haloperidol dan met atypische antipsychotica$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  
• Verslechtering van de cognitie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Andere mogelijke ongewenste effecten zijn extrapiramidale verschijnselen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, heupfracturen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, veneuze trombose$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, CVA$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, hartinfarct$​​​​​​​​​​​​​​​, pneumonie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, anticholinerge ongewenste effecten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, dyslipidemie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, hyperprolactinemie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, neuroleptisch syndroom$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, QT-verlenging$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, epileptische aanvallen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, type 2 diabetes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, gewichtstoename$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Patiënten met Lewy Body dementie zijn overgevoelig aan antipsychotica, zodat deze geneesmiddelen worden afgeraden bij deze patiënten.
• Aripiprazole kan impuls-controleproblemen veroorzaken(gokverslaving, binge-eten en winkelen, seksverslaving)$​​​​​​​​​​​​​​​.

Praktische modaliteiten$​​​​​​​​​

• Evaluatie veiligheid van voorschrijven antipsychotica
  • Voorafgaand wordt een evaluatie uitgevoerd van de medische toestand en risico’s (cardiovasculair en subtypes van dementie (Lewy Body/Parkinson)) en symptomen (motorisch, cardiale aritmie, orthostatische hypotensie, ureneretentie). Een ECG wordt afgenomen bij voorgeschiedenis van cardiovasculair lijden en combinatie met medicatie die het QT-interval verlengt.
  • Bij het voorschrijven van antipsychotica houdt men rekening met potentiële ongewenste effecten.
  • Start low, go slow en herevalueer na 3-7 dagen de werkzaamheid en ongewenste effecten. 
• Voorlichting van de patiënt en/of familie
  • Het opstarten van antipsychotica dient in overleg te gebeuren met de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger, die ook ingelicht moet worden over de mogelijke ongewenste effecten waaronder een verhoogd risico op mortaliteit. Gezien het voorschrijven van antipsychotica een medische beslissing is, is het aan de behandelende arts om in dialoog te treden met de familie$​​​​​​.
• Opstellen verzorgingsplan
  • Een verzorgings- en behandelplan wordt opgesteld in multidisciplinair overleg
  • De behandeling wordt gestuurd door het optreden van- of het ontbreken van verbetering​​​​​​​​​​​.​​​​​​​​​ 

Het onderscheid tussen acute agitatie/agressie, waarbij er gevaar is voor de patiënt of de omgeving en niet-acuut probleemgecdrag dat onvoldoende reageerde op niet-medicamenteuze interventies, heeft implicaties op de duur van de behandeling​​​​​​​​​ : 

• Bij acute agressie/agitatie worden de antipsychotica gestopt van zodra de situatie terug genormaliseerd is.
• Bij niet-acuut probleemgedrag wordt het voorschrijven beperkt tot 12 weken zonder symptomen. Men probeer af te bouwen of te stoppen om de 3 maand (sommige gedragingen verminderen bij progressie van de ziekte).

Selectie
Op grond van de gepubliceerde onderzoeken over werkzaamheid en bijwerkingen kan geen duidelijke voorkeur worden gegeven voor een bepaald middel. Het meeste onderzoek, waarbij een beperkte werkzaamheid werd aangetoond, is gebeurd met haloperidol en risperidon$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  Haloperidol en risperidon worden geselecteerd.

• risperidon
• haloperidol

De therapie met antipsychotica wordt best beperkt tot maximaal 3 maanden. De voordelen op langere termijn zijn minder duidelijk dan de korte termijn effecten, maar het mortaliteitsrisico blijft significant verhoogd. Daarom dienen regelmatig pogingen ondernomen te worden om de medicatie af te bouwen of te stoppen. Sommige storende gedragingen verminderen immers ook bij progressie van de ziekte.

Bij een groot deel van demente patiënten met gedragsstoornissen kan het chronisch gebruik van antipsychotica gestopt worden zonder nadelig effect op het gedrag $​​​​​​​​​. Het blijft onzeker of het stoppen een gunstig effect zou hebben op de cognitie of de psychomotorische toestand. Twee studies vonden een verhoogd risico op relaps bij patiënten met agitatie of psychose, die voordien goed gereageerd hadden op de antipsychotica. Patiënten met zeer ernstig probleemgedrag zouden eveneens een verhoogd risico hebben op herval $​​​​​​​​​.

Voor de afbouw van antipsychotica verwijzen we naar [indications:665].

Indien een niet-farmacologische benadering of antipsychotica onvoldoende effectief zijn of antipsychotica tegenaangewezen zijn (zoals bij Lewy body-dementie) adviseren we een doorverwijzing. In overleg met de specialist kan soms gekozen worden om een cholinesterase-inhibitor te starten :

• Cholinesterase-inhibitoren hebben mogelijk een gunstig effect op gedragsstoornissen bij Lewy body-dementie en bij de ziekte van Parkinson met dementie$​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Volgens NICE​​​ kan men proberen of een cholinesterase-inhibitor werkzaam is wanneer bij probleemgedrag een niet-farmacologische benadering en antipsychotica onvoldoende effectief of tegenaangewezen zijn. Een cholinesterase-inhibitor is geïndiceerd indien er nood is aan een medicamenteuze aanpak bij patiënten met Lewy body-dementie en probleemgedrag. Deze is niet aangewezen bij patiënten met vasculaire dementie.$​​​​​​​
• Wees alert voor het optreden van ongewenste effecten en spreek een datum af om het effect van de behandeling te evalueren!

Er is onvoldoende bewijs voor de werkzaamheid van lichttherapie bij gedragsstoornissen$​​​​​​​​$. Het verhogen van de lichtintensiteit had geen positieve invloed en kan mogelijk de gedragsstoornissen verergeren$​​​​​​​​.

De cholinesterase-inhibitoren worden niet geselecteerd gezien de beperkte werkzaamheid en het veiligheidsprofiel.

Werkzaamheid

• De werkzaamheid van de cholinesterase-inhibitoren voor de behandeling van agitatie bij de ziekte van Alzheimer wordt in vraag gesteld$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Slechts een beperkt aantal studies vindt een bescheiden maar significant gunstig effect van cholinesterase-inhibitoren op BPSD, terwijl in het merendeel van de andere studies geen gunstig effect kan worden aangetoond$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Volgens een systematische review had rivastigmine geen effect op gedragstoornissen$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Cholinesterase-inhibitoren hebben mogelijk een gunstig effect op gedragsstoornissen bij Lewy Body dementie en bij de ziekte van Parkinson met dementie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid
Ongewenste effecten komen vaak voor$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• De meest frequente ongewenste effecten van de cholinesterase-inhibitoren zijn:
  • gastro-intestinaal (nausea, braken, diarree)
  • centrale effecten (bv. hoofdpijn, duizeligheid)
  • overvloedig zweten
  • urogenitaal (urinaire incontinentie)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​
• Cardiale ritmestoornissen: zijn zeldzamer maar kunnen een risico met zich meebrengen. Vooral bradycardie, atrioventriculair blok, verlengd QT-interval, aritmie en syncope komen voor$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Deze cardiale stoornissen worden niet steeds herkend, waardoor men soms nodeloos overgaat tot het plaatsen van een pacemaker.
• Mogelijk verhoogd valrisico en verhoogde incidentie van heupfracturen:  Een meta-analyse toont echter geen verhoogd risico op vallen of fracturen, ondanks een verhoogd risico op syncope; de auteurs waarschuwen voor mogelijke onderrapportering$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Een optreden of toename van parkinsonverschijnselen, waaronder voornamelijk tremor, is beschreven$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Richtlijnen

Volgens NICE kan men proberen of een cholinesterase-inhibitoren werkzaam is wanneer bij probleemgedrag een niet-farmacologische benadering en antipsychotica onvoldoende effectief of tegenaangewezen zijn. Een cholinesterase-inhibitor is geïndiceerd indien er nood is aan een medicamenteuze aanpak bij patiënten met Lewy body-dementie en probleemgedrag. Deze is niet aangewezen bij patiënten met vasculaire dementie.$​​​​​​​​.

Conclusie 

• Gezien het risico ongewenste effecten en de afwezigheid van duidelijk bewijs van werkzaamheid worden cholinesterase-inhibitoren niet geselecteerd voor de behandeling van probleemgedrag bij dementie.
• Indien een niet-farmacologische benadering of antipsychotica onvoldoende effectief zijn of antipsychotica tegenaangewezen zijn (zoals bij Lewy body-dementie) adviseren we een doorverwijzing. In overleg met de specialist kan soms gekozen worden om een cholinesterase-inhibitor te starten.
• Wees aandachtig voor het optreden van ongewenste effecten en spreek een datum af voor de evaluatie van het effect van de behandeling.

Memantine wordt niet geselecteerd gezien het gebrek aan klinisch relevante effecten.

Werkzaamheid
Memantine heeft slechts een zeer beperkt gunstig effect in de behandeling van BPSD$​​​$​​​. Een dergelijk klein effect lijkt klinisch niet relevant. Recentere onderzoeken vinden geen significante effecten van memantine voor de behandeling van BPSD$​​​$​​​.

Veiligheid
De ongewenste effecten van memantine zijn vooral van neuropsychische aard (hallucinaties, verwardheid, vertigo, hoofdpijn)$​​​.

We selecteren geen antidepressiva voor de behandeling van BPSD $​​​​​​ gezien de beperkte huidige onderbouwing$​​​​​​. Verdere studies zijn noodzakelijk$​​​​​​​​​​​​.

Werkzaamheid

Risperidon versus citalopram

• Bij patiënten, gehospitaliseerd omwille van BPSD, werd geen significant verschil in werkzaamheid gezien tussen risperidon en citalopram; wel waren er significant minder ongewenste effecten met citalopram$​​​​​​​​​​​​. Citalopram was ook werkzaam op psychotische symptomen zoals hallucinaties en wanen. Er was in deze studie geen vergelijking met placebo.

SSRI versus placebo

• Sertraline geeft een verbetering van gedragsproblemen bij Alzheimer-patiënten met depressieve symptomen$​​​​​​​​​​​​.
• Sertraline en citalopram zorgen voor een matige reductie van de symptomen van agitatie en psychose in vergelijking met placebo$​​​​​​​​​​​​.
• Citalopram 30 mg heeft een effect op korte termijn op agitatie$​​​​​​​​​​​​,  In een secundaire analyse van deze studie bleek dat vooral patiënten met matige dementie (MMSE = 21-28), niet opgenomen in een rusthuis en die geen lorazepam gebruiken het meeste baat ondervonden bij de behandeling met SSRI's$​​​​​. Dit is niet de populatie van dementerenden in het WZC.

Veilgheid

• SSRI’s veroorzaken ongewenste effecten, voornamelijk van gastro-intestinale aard zoals nausea, diarree, eetluststoornissen en gastro-intestinale bloedingen$​​​​​​​​​​​​.
• SSRI’s kunnen, net zoals de andere antidepressiva of antipsychotica, maar waarschijnlijk frequenter, hyponatriëmie uitlokken bij ouderen$​​​​​​​​​​​​.
• SSRI’s geven een dosis-afhankelijk verhoogd risico op vallen$​​​​​​​​​​​​.
• In combinatie met andere geneesmiddelen kan een serotoninesyndroom ontstaan$​​​​​​​​​​​​.
• Bij gebruik van citalopram en escitalopram werd melding gemaakt van dosis-afhankelijke verlenging van het QT-interval$​​​​​​​​​​​​.

Richtlijnen

NICE vermeldt de SSRI's niet als behandeling voor probleemgedrag$​​​​​. 

De NHG-standaard adviseert om "bij agressie/agitatie zo nodig te overleggen met een specialist over het (off-label) gebruik van antidepressiva, anticonvulsiva of galantamine"$​​​​​.

Conclusie

SSRI's zijn omwille van onvoldoende onderbouwing (te weinig goede studies bij de doelgroep van demente bejaarden) geen goed alternatief voor antipsychotica. Ze worden in de richtlijnen ook niet aanbevolen als alternatief voor antipsychotica bij de behandeling van agitatie of psychotische symptomen bij demente patiënten. 

Er zijn geen RCT’s van goede kwaliteit die het gebruik van benzodiazepines ondersteunen bij gedragsstoornissen bij demente personen$​​.

Anti-epileptica worden niet geselecteerd wegens het gebrek aan evidentie en ongunstig veiligheidsprofiel.
Volgens NICE is er onvoldoende evidentie om carbamazepine en valproïnezuur aan te raden bij BSPD$​​​​$​​​​.
Bovendien treden er talrijke ongewenste effecten en interacties op$​​​​​​​$​​​​​​​.

Het slaap-waak ritme is dikwijls gestoord bij patiënten met dementie. Een RCT met melatonine kon geen effect aantonen noch op slaap noch op agitatie$​​.