In 1 Amerikaanse RCT (n = 141, gemiddelde leeftijd 56 jaar, gemiddelde BMI 37 kg/m2, duur van de interventie 6 maanden) werd het effect van gewichtsreductie op vasomotorische klachten onderzocht. De deelnemers waren vrouwen uit een grotere RCT naar het effect van leefstijlinterventies op incontinentie. Gewichtsverlies, per 5 kilo, toonde een OR van 1,32 (95% BI van 1,08 tot 1,61) voor de vermindering van hinder van opvliegers volgens een psychometrische schaal type Likert (bijvoorbeeld van matige hinder naar weinig hinder)$​​​​.

Informatie$$

De duur en de hevigheid van de vasomotorische klachten zijn interindividueel variabel. Meestal beginnen de klachten 2 jaar voor de laatste menstruatie, zijn ze het hevigst ongeveer 1 jaar na de laatste menstruatie en nemen ze vervolgens af. 
Bij de patiënten met belangrijke klachten ( ≥ 6 dagen/15)

• is de gemiddelde duur van de klachten 7.4 jaar (waarvan 4.5 jaar na de laatste menstruatie)
• zijn de factoren met een negatieve invloed op de duur van de klachten : 
  • ​klachten met begin vóór de laatste menstruatie
  • jonge leeftijd op het moment van de laatste menstruatie
  • laag opleidingsniveau
  • stress
  • angst- en depressieve klachten
  • vrouwen van afro-amerikaanse origine

Maatregelen

• Regelmatige lichaamsbeweging en het dragen van aangepaste kledij (losse kledij, meerdere lagen) kan de klachten verminderen. Het gebruik van uitlokkende factoren (cafeïne, alcohol, tabak, pikante gerechten) wordt best vermeden$​​​​​​​​​​​​.
• Er is geen bewijs voor de werkzaamheid van deze maatregelen$$$.
• Psychotherapeutische technieken die de stress omwille van de klachten proberen te reduceren lijken veelbelovend$$.

Fyto-oestrogenen zijn plantenbestanddelen met oestrogene eigenschappen die voorkomen in groenten, fruit en graanproducten. Deze worden door darmbacteriën omgezet in equol, een zwak oestrogeen$​​​​​​​​​.

Werkzaamheid

Er is weinig evidentie die de werkzaamheid van fyto-oestrogenen ondersteunt$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​.

• Een systematische review vermoedde sterke aanwijzingen voor een placebo-effect$​​​​​​.
• Een andere meta-analyse over behandelingen op basis van planten wijst op een beperkt effect van supplementen van samengestelde en specifieke fyto-oestrogenen op de frequentie van episoden van opvliegers en vaginale droogheid, maar geen effect op nachtelijk zweten$​​​.

Sécurité

• Er is een tekort aan gegevens over de veiligheid van dergelijke producten.
• Het BCIF waarschuwt voor het risico op leverschade bij gebruik van zilverkaars (Actaea racemosa)$​.

Conclusie

Fyto-oestrogenen kunnen dus niet als alternatief worden aanbevolen bij postmenopauzale vrouwen bij wie HST gecontra-indiceerd is omwille van een risico op hormoonafhankelijke kanker of op trombo-embolische of cardiovasculaire aandoeningen$​​​​​​​​​.

• Een Cochrane review onderzocht de werkzaamheid van acupunctuur in vergelijking met nepacupunctuur (sham) voor vasomotorische klachten van de menopauze$​​​​​​​. Ze vond geen significant verschil in werking. Wanneer acupunctuur vergeleken werd met 'geen behandeling' was er wel een gunstig effect merkbaar van de acupunctuur, de werkzaamheid was minder dan die van hormonale therapie. Men moet voorzichtig omspringen met deze conclusies want de onderbouwing was van lage tot zeer lage kwaliteit en de studies die acupunctuur vergeleken met 'geen behandeling' of HT waren niet placebogecontroleerd of met nepacupunctuur (sham) gecontroleerd.
• Een RCT vergeleek acupunctuur met nepacupunctuur (sham) bij postmenopauzale vrouwen met matig ernstige klachten. Ze toont geen meerwaarde van acupunctuur op de klachten aan$​​​.

Hormonale substitutietherapie (HST) wordt gegeven onder de vorm van een gecombineerde behandeling met oestrogenen en progestagenen (E+P), of als oestrogenen in monotherapie (E) bij vrouwen die reeds een hysterectomie ondergingen.

Transdermale toediening lijkt een lager risico op VTE in te houden tegenover de orale toediening$​​​​​ ​​​​​​​​, en zou bij voorkeur gebruikt moeten worden bij vrouwen met een verhoogd risico op VTE (vb. BMI > 30)$​​​​​ ​​​​​​​​. Het risico op CVA$​​​​​ ​​​​​​​​ en cholecystitis$​​​​​ ​​​​​​​​ is ook verlaagd. Uit een epidemiologische studie$​​​​​ ​​​​​​​​ lijkt het risico op cardiovasculaire incidenten tevens lager te zijn.

Werkzaamheid

• Sinds het verschijnen van enkele belangrijke studies (WHI$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, HERS$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, Million Women Study$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​) is de houding t.a.v. HST fel gewijzigd. De WHI- en HERS-studies bestuderen perorale geconjugeerde (equine) oestrogenen (met of zonder medroxyprogesteronacetaat). De resultaten van deze studies zijn dus niet toepasbaar op andere oestrogenen, of op andere toedieningswijzen. De levenskwaliteit lijkt niet te verbeteren volgens gegevens uit de WHI-studie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• In de Million Women Study, een cohortstudie, werden verschillende vormen van HST en verschillende toedieningswijzen geëvalueerd, waardoor een vergelijkende analyse mogelijk was mits de beperkingen van gegevens uit observationeel onderzoek.Perorale en transdermale oestrogenen hebben een vergelijkbare werkzaamheid bij vasomotorische menopauzale klachten. Ze verminderen het aantal warmteopwellingen met 2,5 tot 3 per dag$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  Progestagenen alleen zijn werkzaam bij vasomotorische klachten, maar de hoge doses die nodig zijn voor een verbetering van de symptomen geven veel ongewenste effecten, waardoor de risico’s groter zijn dan de baten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Uit de WHI-studie blijkt dat zowel gecombineerde HST (E+P) als oestrogenen alleen (E) de incidentie van osteoporotische fracturen (met name heupfracturen, wervelfracturen en andere fracturen) doen dalen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Bij postmenopauzale vrouwen met een normale cognitieve functie beschermt hormonale substitutietherapie niet tegen verslechtering van de cognitieve functie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Een interventiestudie bevestigt dat toediening van HST aan recent gemenopauzeerde vrouwen geen invloed heeft op de evolutie van de cognitieve parameters ten opzichte van placebo (KEEPS-Cog study). Er is wel een positieve invloed op het welbevinden​​​$​​​​​​​​​​​​​.
• Oestradiol heeft geen (positieve noch negatieve) invloed op de cognitieve functie, ongeacht wanneer de behandeling gestart wordt : het starten van een behandeling met oestradiol in de eerste 6 jaar van de menopauze heeft geen invloed op het verbale geheugen, het praktisch functioneren of de algemene cognitie in vergelijking met een latere start (10 jaar of meer na de menopauze)$​​​​​​​​​​​.

Veiligheid

De oestrogenen verhogen het risico op belangrijke ongewenste effecten. Er is een verhoging van het absolute risico op :

• Veneuze thrombo-embolie:  bij gebruik van continue combinatietherapie is het risico op veneuze trombo-embolie vooral in het eerste jaar verhoogd; deze risicotoename komt neer op ongeveer 4 extra gevallen van veneuze trombo-embolie per 1000 vrouwen per jaar. Als na ruim 5 jaar gebruik de hormoontherapie wordt gestopt, normaliseert het verhoogde risico na ruim 2 jaar$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Het risico op DVT is groter met orale oestrogenen vergeleken met transdermale oestrogenen$​​​​​​​​. $

• $: bij gebruik van hormoontherapie neemt het risico op mammacarcinoom geleidelijk toe; na 3 jaar gebruik van sequentiële combinatietherapie of oestrogeen monotherapie komt deze risicotoename neer op ongeveer 1 extra geval van mammacarcinoom per 1000 vrouwen per 3 jaar. Na 3 jaar gebruik van continue combinatietherapie komt deze risicotoename neer op ongeveer 4 extra gevallen van mammacarcinoom per 1000 vrouwen per 3 jaar. Als na ruim 3 jaar gebruik hormoontherapie wordt gestopt, normaliseert het verhoogde risico geleidelijk na ongeveer 2 jaar$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Een publicatie$​​​​​​​​​​​ suggereert dat de impact van het risico op mammacarcinoom ten gevolge van HST mogelijks wordt onderschat omdat men het (al of niet) gebruik van HST in de meeste epidemiologische studies enkel bij de aanvang registreerde en dit niet meer opvolgde tijdens de studie. 

• $: bij gebruik van continue combinatietherapie is het risico op acuut myocardinfarct of acute hartdood na een jaar verhoogd; deze risicotoename komt neer op ongeveer 1 extra geval van myocardinfarct of acute hartdood per 1000 vrouwen per jaar. Als na ruim 5 jaar gebruik hormoontherapie wordt gestopt, normaliseert het verhoogde risico na ruim 2 jaar$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• $: bij gebruik van continue combinatietherapie neemt het risico op een CVA geleidelijk toe; na 3 jaar hormoongebruik komt deze risicotoename neer op ongeveer 2 extra gevallen van CVA per 1000 vrouwen per 3 jaar. Als na gebruik van ruim 5 jaar hormoontherapie wordt gestopt, normaliseert het verhoogde risico na ruim 2 jaar$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Een epidemiologische studie​​​​​​​​​​​​ suggereert dat het risico op CVA kleiner is met transdermale oestrogenen versus orale oestrogenen.

• $

• ​ Endometriumhyperplasie en -carcinoom :

  • HST verhoogt het risico op endometriumhyperplasie, een aandoening die het ontstaan van endometriumcarcinoom in de hand werkt. Toevoegen van een progestageen reduceert dit verhoogde risico op hyperplasie zonder het weg te nemen$​​​​​​​​​​​​.  De combinatie van norethisteronacetaat of medroxyprogesteron met een continue lage dosis oestrogenen lijkt veilig. $

  • Het risico op endometriumcarcinoom is verhoogd bij monotherapie met oestrogenen of tibolon. Het gecombineerde gebruik van oestrogenen met progestagenen lijkt veiliger. $

  • De NICE-richtlijn$​​​​​​​​​​​​​​​ wijst erop dat vaginale bloedingen gebruikelijk zijn tijdens de eerste drie maanden van HST, maar dat verder onderzoek noodzakelijk is als deze na 3 maanden blijven optreden. 

• $

• $

Deze bijwerkingen zijn relatief zeldzaam maar wel potentieel zeer ernstig, terwijl de medicijnen worden voorgesteld voor weliswaar zeer hinderlijke maar niet levensbedreigende klachten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Bij sterk storende klachten kan men beslissen om HST te starten, rekening houdend met de gekende risico’s. HST is tegenaangewezen bij vrouwen met een duidelijk verhoogd cardiovasculair risico, een duidelijk verhoogd risico op DVT of bepaalde vormen van kanker (borst, endometrium)$​​​​​​​​​​​​.HST als chronische behandeling bij vrouwen van 60 jaar en ouder heeft een ongunstige baten-risicoverhouding

Richtlijnen

• Sommige publicaties vermelden een verschil in risico naargelang de HST vroeg na het begin van de menopauze wordt ingesteld$​​​​​​​​​​​​​​;
• Sommige recente "position statements"$​​​​​​​​​​​​​​​ lijken het vertrouwen in HST (voor gebruik gedurende een beperkte periode) te willen herstellen. En dit bij recent gemenopauzeerde vrouwen met matige tot ernstige persisterende klachten zonder cardiovasculaire risicofactor. Gebaseerd op het feit dat deze behandeling de meest werkzame is gebleken$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Dit heeft geen betrekking op ons doelpubliek van oudere vrouwen;
• Men mag het risico op trombo-embolie, CVA en kanker niet uit het oog verliezen;
• Het is belangrijk met de patiënte te overleggen over de te overwegen elementen in de therapeutische beslissing om HST na de leeftijd van 65 jaar voort te zetten$​​​​​​​​​​​​​​​.

Conclusie

HST als chronische behandeling bij vrouwen van 60 jaar en ouder heeft een ongunstige baten-risicoverhouding.  HST als kortstondige symptomatische behandeling kan na overleg met de patiënte worden ingesteld in geval van matige tot ernstige persisterende klachten in afwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren.

 

 

Antidepressiva (SSRI’s en SNRI’s) zijn niet geregistreerd voor de indicatie vasomotorische klachten bij de overgang.

Werkzaamheid

• Ze zijn mogelijk effectief, maar er zijn weinig studies voorhanden, vaak met een zwakke methodologie$​​​​​​​​​​​.
• De studies over opvliegers vermelden een aanzienlijke respons op placebo (18 tot 40%) en ze lijken minder werkzaam dan HST voor deze indicatie$​.
• Een meta-analyse (N = 6/n = 1571) uitgevoerd bij postmenopauzale vrouwen met matige tot ernstige vasomotorische klachten wijst op winst van paroxetine, maar met misselijkheid en duizeligheid als ongewenste effecten (matige bewijskracht)$​​.
• De studies met niet-hormonale behandelingen zijn meestal uitgevoerd bij vrouwen met een voorgeschiedenis van borstkanker$​​​​​​​​​​​.
• Een Cochrane review besluit dat clonidine, paroxetine, sertraline, fluoxetine, venlafaxine, gabapentine en relaxatietherapie licht tot matig werkzaam zijn voor het verminderen van warmte-opwellingen bij vrouwen met een voorgeschiedenis van borstkanker$​​​​​​​​​​​.

Veiligheid

• Het gebruik van antidepressiva, die eveneens sterke CYP2D6-remmers zijn, zoals paroxetine en fluoxetine, beïnvloedt de metabolisatie van tamoxifen en kan dus de preventieve doeltreffendheid ervan verminderen bij patiënten die behandeld werden voor borstkanker$​​​​​​​​​​​.
• De meest voorgeschreven en onderzochte combinatie van paroxetine en tamoxifen laat een toegenomen sterfte aan mammacarcinoom zien$​​​​​​​​​​​.

Conclusie

Omwille van hun geringe en twijfelachtige werkzaamheid raden wij het gebruik van antidepressiva en anti-epileptica af, vooral bij patiënten die tamoxifen krijgen voor borstkanker. De combinatie veroorzaakt bij hen immers een verhoogd mortaliteitsrisico.

Tibolon is minder werkzaam dan hormonale substitutietherapie wat de reductie van vasomotorische symptomen betreft en wordt ontraden omwille van een verhoogd risico op endometriumcarcinoom, mammacarcinoom (en recidief van mammacarcinoom) en bij oudere vrouwen op CVA$​​​$​​​$​​​$​​​.

Een studie die tibolon onderzocht bij vrouwen met een voorgeschiedenis van borstkanker, werd vroegtijdig gestopt omwille van een verhoogd risico op recidief ​​​. Een andere studie met een halve dosis tibolon (d.w.z. 1,25 mg/d) versus placebo vond geen verhoogd borstkankerrisico maar werd ook vroegtijdig gestopt omwille van een toename van het aantal CVA’s$​​​. Deze gegevens worden bevestigd in een Cochrane review$​​​.

Tibolon heeft dus een ongunstig risico-batenprofiel$​​​.