Volgens sommige auteurs zijn gestructureerde massage- en relaxatiesessies werkzaam gebleken$​​​​​​​​ maar de bewijskracht is (zeer) zwak voor massages bij elke vorm van lage rugpijn (acuut (1 studie), subacuut of chronisch (24 studies)$​​.  Deze kinesitherapeutische interventies kunnen ook een psychologisch effect hebben, onder meer door het bijkomende sociaal contact en de extra aandacht.

Werkzaamheid

• De studies over het gebruik van paracetamol als analgeticum zijn hoofdzakelijk uitgevoerd bij patiënten met artrose (zie[indications:154]).
• Er werd geen enkele RCT van goede kwaliteit teruggevonden voor paracetamol als behandeling van chronische lage rugpijn$$.
• De consensusvergadering van het RIZIV komt tot de conclusie dat paracetamol aanbevolen is als analgeticum van eerste keuze voor de behandeling van (acute en) chronische pijn, met een erkende werkzaamheid en weinig ongewenste effecten vergeleken met andere analgetica$​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid

• Zelfs in de aanbevolen maximumdosis van 4 g per dag werd een stijging van de transaminasen vastgesteld (wat zou wijzen op een vorm van leverschade)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Hoewel de onschadelijkheid van paracetamol werd aangetoond, blijft voorzichtigheid geboden bij patiënten met alcoholverslaving (risicoverhoging reeds vanaf de consumptie van 3 standaardglazen per dag), bij patiënten met een laag lichaamsgewicht (< 50 kg) en bij personen met leveraandoeningen en in geval van langdurig vasten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Omwille van het risico op overdosering, beveelt de FDA aan om geen vaste associaties van geneesmiddelen voor te schrijven die meer dan 325 mg paracetamol bevatten$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.
• In geval van nierinsufficiëntie moet men de dosis aanpassen: maximum 500 mg om de 6 uur bij een creatinineklaring tussen 10 en 50 ml/min en maximum 500 mg om de 8 uur bij een creatinineklaring < 10 ml/min$.

Conclusie

• Paracetamol is het geneesmiddel van eerste keuze voor chronische pijn omwille van zijn gunstige baten-risicoverhouding, in het bijzonder bij ouderen$​​​​​​​​​.
• De dosering van paracetamol moet aan de ernst van de pijn worden aangepast. De aanbevolen maximumdosis bedraagt 4 g per dag. Bij aanwezigheid van verschillende risicofactoren tegelijk kan het nodig zijn de maximale dagdosering van paracetamol te verlagen tot 2 g$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• paracetamol

Werkzaamheid

• Bij chronische aandoeningen hebben alle niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen een vergelijkbaar pijnstillend effect bij gebruik van dezelfde equivalente dosis$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Deze werkzaamheid is dosisafhankelijk; de aanbevolen dosis geeft doorgaans de maximale werkzaamheid.
• Bij onvoldoende analgetisch effect van een NSAID is het belangrijk te weten dat de verhoging van de dosis niet noodzakelijk gepaard gaat met een toename van het analgetische effect, maar wel met een grotere kans op ongewenste effecten​​​​​, in het bijzonder bij ouderen$​​​​​​​​​​​​​​​.
• De COXIB's (cyclo-oxygenase 2-selectieve NSAID's) zijn niet doeltreffender dan de niet-selectieve NSAID's$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Voor chronische lage rugpijn: een systematische review van de Cochrane Collaboration$​​​​​concludeert dat NSAID's werkzamer zijn dan placebo op de intensiteit van de pijn en lichtjes superieur op het vlak van invaliditeit. De effectgrootte is geringer wanneer enkel de RCT's met lager biasrisico in aanmerking worden genomen. Er is geen enkel verschil tussen de verschillende NSAID's.
• Uit een literatuuroverzicht uit 2017$​ blijkt dat deze winst geringer is dan aanvankelijk werd aangenomen. Een andere systematische review$​ stelt dat, versus placebo, de grootte van het verschil in werkzaamheid klinisch niet relevant is.

Veiligheid

Algemene beschouwingen:

• Bij onvoldoende analgetisch effect van een NSAID is het belangrijk te weten dat de verhoging van de dosis niet noodzakelijk gepaard gaat met de toename van het analgetische effect, maar wel met een grotere kans op ongewenste effecten, in het bijzonder bij ouderen$​​​​​​​​​​​​​​​.
• Ongewenste effecten treden vooral op bij het gebruik van hoge doses en bij langdurig gebruik. Chronisch gebruik is dus af te raden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Er bestaat geen dosis waarvoor het risico op ongewenste effecten onbestaande is, in de praktijk wordt de laagst mogelijke effectieve dosis gebruikt$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Gastro-intestinale ongewenste effecten:

• De frequentie neemt toe met de leeftijd: per jaar neemt het risico op gastro-intestinale ongewenste effecten met 4% toe. Bij personen boven de 80 jaar is het risico op ernstige gastro-intestinale ongewenste effecten ongeveer tienmaal hoger dan bij personen jonger dan 50 jaar$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Gastroduodenaal en intestinaal: de gastro-intestinale ongewenste effecten beperken zich niet tot de maag en het duodenum, maar komen ook frequent voor in de darmtractus voorbij het duodenum$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.
• Andere factoren kunnen het risico verhogen: een infectie met H. pylori, een voorgeschiedenis van ulcus of concomitant gebruik van corticosteroïden, coumarinederivaten, DOAC's, acetylsalicylzuur (of ander NSAID) en SSRI's$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​.
• Verschillend risico naargelang het NSAID: een recent literatuuroverzicht toont aan dat het risico op symptomatische hogere gastro-intestinale complicaties groter is met naproxen en ibuprofen dan met diclofenac en de COXIB's$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​^.

Cardiovasculaire ongewenste effecten:

• Bij ouderen kunnen alle (al dan niet selectieve) NSAID's arteriële trombo-embolische voorvallen of hartfalen uitlokken (met verschillend risico naargelang van het gebruikte NSAID, bijvoorbeeld verdubbeld voor diclofenac en piroxicam$​), zelfs in afwezigheid van een cardiovasculaire risicofactor$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Uit de literatuur blijkt dat geen enkel NSAID veilig is wat betreft het cardiovasculaire risico (myocardinfarct, CVA, overlijden door cardiovasculaire oorzaak); naproxen lijkt de minst schadelijke behandeling te zijn voor deze toxiciteit$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Voor ibuprofen lijkt het cardiovasculaire risico niet verhoogd tot een dosis van 1.200 mg/d maar wel bij een dosis ≥ 2.400 mg/d: het is aanbevolen ibuprofen niet in een dosis ≥ 2.400 mg te gebruiken bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening (niet-gecontroleerde hypertensie, hartfalen, coronaire ischemie, perifeer arterieel lijden, cerebrovasculaire aandoening) en de cardiovasculaire risicofactoren nauwgezet te beoordelen alvorens een langdurige behandeling met ibuprofen op te starten, vooral in hoge dosis$​​​​​.
• Het verhoogde risico op hartfalen lijkt niet te verschillen tussen de verschillende NSAID's (naproxen, ibuprofen, diclofenac en COXIB's)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Een verhoogd risico op een recidief myocardinfarct of op overlijden wordt gezien na een myocardinfarct, zowel in de eerste drie maanden als erna en dit met alle NSAID's (COXIB's inbegrepen)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Volgens casestudies is ook het risico op VKF verhoogd met NSAID's$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Op Europees niveau worden dezelfde cardiovasculaire voorzorgsmaatregelen aanbevolen voor diclofenac en de COX-2-selectieve NSAID's$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Het gebruik van diclofenac, dat een vergelijkbaar cardiovasculair risico inhoudt als rofecoxib, wordt algemeen afgeraden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Aceclofenac gaat gepaard met overeenkomstige cardiovasculaire risico's als diclofenac$​​​​​.

Ongewenste effecten ter hoogte van de lever:

• Er wordt gewezen op een soms fatale (zeer zeldzame) levertoxiciteit bij het gebruik van diclofenac$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Dit ongewenste effect zou frequenter voorkomen bij gebruik van diclofenac dan bij gebruik van ibuprofen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Ongewenste effecten ter hoogte van de nier:

• Het optreden van acute nierinsufficiëntie wordt regelmatig gezien bij gebruikers van NSAID's, vooral ten gevolge van volumedepletie (door diureticagebruik, natriumbeperking of diarree), in aanwezigheid van comorbiditeit zoals hartfalen of in geval van gelijktijdige behandeling met ACE-inhibitoren, sartanen of renine-inhibitoren$​​​​​​​​​​​​​​.
• Het is aangewezen om de nierfunctie te controleren voorafgaand aan en een week na het starten van het NSAID en op indicatie. Bij een belangrijke verslechtering van de nierfunctie dienen NSAID’s gestopt te worden.

Tromboserisico: 

• De associatie van een NSAID met een antitrombotische behandeling zou het risico op een arteriële trombose tijdens de postinfarctperiode kunnen verhogen$​​​​​​. 
• Een meta-analyse van observationele gegevens laat zien dat NSAID's gepaard kunnen gaan met een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie$​​​​​​.

Selectie
Rekening houdend met een vergelijkbare werkzaamheid en grotere algemene veiligheid bij ouderen, is ibuprofen (lage of matige dosering) onze eerste keuze bij behandeling met een NSAID's$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• ibuprofen

Werkzaamheid volgens de indicatie

• De werkzaamheid van opioïden bij kankerpijn wordt besproken in het hoofdstuk "Palliatieve zorg" : [indications:164].
• Opioïden zijn werkzaam bij musculoskeletale pijn (artrose, zie [indications:154]) en bij neuropathische pijn (postherpetische neuralgie, diabetische neuropathie, zie [indications:281]).
• Een systematische review toont aan dat er geen bewijzen voorhanden zijn over de werkzaamheid van de opioïden op lange termijn om de pijn te verlichten en de functionele vermogens te verbeteren in geval van chronische pijn (ten koste van ernstige dosisafhankelijke ongewenste effecten)$​​​​​.
• Krachtige opioïden (morfine, hydromorfon, oxycodon, oxymorfon, tapentadol) zijn werkzaam voor pijnstilling en functieverbetering bij chronische lage rugpijn; deze werkzaamheid is echter bescheiden, vermoedelijk klinisch niet relevant in de aanbevolen dosissen en alleen op korte termijn aangetoond bij vijftigers (gebrek aan bewijs op lange termijn). Bovendien moet hun veiligheid nog beoordeeld worden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Werkzaamheid bij ouderen vanaf 65 jaar

• Een meta-analyse toont aan dat de opioïden op korte termijn werkzaam zijn in geval van chronische niet-cancereuze pijn (artrose, neuropathie, andere oorzaken) bij ouderen op criteria van intensiteit van de pijn en fysieke functionele vermogens, maar met verminderde geestelijke functionele vermogens. De werkzaamheid (net als de veiligheid, het risico op misbruik) op lange termijn moet(en) nog bepaald worden$​​​​​. 

Veiligheid

• Er is in principe geen limiet op de analgetische dosis behalve deze opgelegd door de ongewenste effecten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• De meest frequente ongewenste effecten zijn constipatie, nausea en sedatie. Worden ook vastgesteld: accidentele overdosering, misbruik, verslaving, verstrooidheid, valincidenten (al dan niet met letsels)$​​​​​$​​​​​.
• Bij patiënten behandeld voor niet-cancereuze pijn is de totale dagelijkse dosis van krachtige opioïden sterk gecorreleerd met een verhoogd mortaliteitsrisico$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Ouderen zijn bijzonder gevoelig voor de ongewenste effecten van opioïden; een behandeling dient te worden opgestart met lage dosissen, die men vervolgens kan verhogen tot het gewenste effect wordt bereikt.
• In geval van nierinsufficiëntie moet de startdosis verlaagd worden en/of de dosisintervallen verlengd$​​​​​.
• Opioïden en COPD: een retrospectieve cohortstudie toont een verhoogd risico op "all-cause"-mortaliteit en mortaliteit door een respiratoir probleem bij het opstarten van een opioïdbehandeling$.
• In een omvangrijke populatie (840.606 veteranen van gemiddeld 60 jaar) leidde het gebruik van langwerkende ten opzichte van kortwerkende opioïden voor niet-cancereuze pijn tot meer onvrijwillige overdoseringen, vooral in de eerste 2 weken van gebruik$​​​​​.
• De voorzorgsmaatregelen die men moet nemen bij het opstarten van een behandeling met opioïden (onder meer de preventie en behandeling van constipatie) worden beschreven in het hoofdstuk "Palliatieve zorg" : [indications:164].

Conclusie

• Morfine (orale vorm, behalve indien gecontra-indiceerd) is de eerste keuze onder de sterke opioïden en blijft de 'gouden standaard' voor matige tot ernstige kankerpijn$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Voor chronische pijn die niet cancereus van oorsprong is, is de werkzaamheid ervan erkend op korte termijn (gebrek aan bewijs op lange termijn), maar wordt er aangemaand tot een zeer voorzichtig gebruik, met heel regelmatige evaluatie, het opstarten moet beperkt worden tot de patiënten bij wie het mogelijke voordeel (wat betreft verlichting van de pijn en functionele verbetering) groter is dan de potentiële risico's$​​​​​$​​, onder meer omwille van het risico op verslaving$​​​​​​​​​.
• Bij chronische pijn zal men morfine pas overwegen als deze niet voldoende reageert op niet-medicamenteuze en medicamenteuze (trap 1 en 2 van de pijnladder) alternatieven$​​​​​.
• Morfine kan ook in combinatie met niet-narcotische analgetica worden gebruikt.

• morfine

Chronische nociceptieve pijn kan belangrijke negatieve gevolgen hebben voor het lichamelijk en geestelijk functioneren door de afname van activiteit en mobiliteit ten gevolge van fysieke beperkingen en de angst voor de pijn. Dit kan leiden tot het niet meer naar wens kunnen uitvoeren van activiteiten, een beperking van de participatie in de maatschappij en een slechtere levenskwaliteit$​​​​​.

Het is mogelijk (en voor sommige niet-medicamenteuze interventies ook bewezen) dat niet-medicamenteuze interventies positieve effecten hebben op deze gevolgen. Zelfs bij gebrek aan goed onderbouwd bewijs van hun werkzaamheid kunnen ergotherapeutische, fysiotherapeutische en psychologische interventies een belangrijke toegevoegde waarde hebben naast de medicamenteuze aanpak bij de behandeling van pijn en de gevolgen van pijn bij kwetsbare ouderen$​​​​​.

Een systematische review van de Cochrane Collaboration wijst op het nut voor pijnverlichting en vermindering van invaliditeit van multidisciplinaire biopsychosociale programma's toegespitst op de fysieke, psychologische en sociale aspecten van chronische lage rugpijn. De studies hadden echter betrekking op een populatie van gemiddeld 40-45 jaar en niet op ouderen$​. 

Regelmatig wandelen in geval van chronische lage rugpijn, artrosepijn of fibromyalgie verlicht de pijn op korte en middellange termijn, en leidt tot functionele verbetering op korte, middellange en lange termijn$​. 

Kracht- en lenigheidsoefeningen of ontspanningsoefeningen lijken effectief$​​​.

Oefentherapie lijkt effectief voor rotatorcuffbeschadigingen$​​​​. 

Werkzaamheid

• Bij patiënten met een voorgeschiedenis van NSAID-gerelateerde bloedingen lijken COXIB's (selectieve inhibitoren van cyclo-oxygenase 2) alleen even werkzaam als de associatie van een klassiek NSAID met een PPI. Toch blijft de frequentie van optreden van een nieuwe bloeding relatief hoog met beide keuzes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De associatie van een PPI met een niet-selectief NSAID zou het risico op optreden van dyspepsie verlagen vergeleken met het gebruik van COXIB's$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Conclusies uit literatuursynthese$​​​​​​​​​​​​​​​​ :
  • ​Er is een gebrek aan bewijs dat de H2 antihistaminica versus placebo een gunstig effect hebben op de preventie van de gastro-intestinale complicaties ten gevolge van gebruik van een NSAID.
  • Er is een gebrek aan bewijs dat een PPI versus placebo een gunstig effect heeft op de preventie van gastro-intestinale complicaties ten gevolge van gebruik van NSAID's.  De werkzaamheid van PPI's voor dit criterium is superieur aan die van de H2 antihistaminica. Er is echter geen vergelijking met misoprostol (de werkzaamheid van misoprostol is bewezen superieur aan die van placebo wat preventie van gastro-intestinale complicaties en symptomatische ulcera betreft, dit middel heeft echter een ongunstige baten-risicoverhouding wegens ongewenste effecten)

Veiligheid 
Aan het langdurig gebruik van PPI’s zijn mogelijk nadelen verbonden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Voorzichtigheid in gebruik van PPI’s is dus geboden, zowel wat duur als dosis betreft.

• Langdurig gebruik van PPI’s wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op osteoporotische fracturen. De gegevens hierover zijn tegenstrijdig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, maar er zijn toch meer aanwijzingen voor een verhoogd risico, onder meer een lichte verhoging van het risico op heupfractuur bij postmenopauzale vrouwen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, net als een risicoverhoging op fracturen in het algemeen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Ook wordt PPI-gebruik, zoals overmatig gebruik van antibiotica, in verband gebracht met Clostridium difficile infecties$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Gebruik van PPI’s zou, bij kwetsbare ouderen in het bijzonder, een verhoogd risico op (streptokokken)pneumonie geven; de gegevens hieromtrent zijn echter niet eenduidig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Langdurig gebruik van PPI’s zou ook ernstige, symptomatische hypomagnesiëmie kunnen veroorzaken, een belangrijk gegeven voor personen die gelijktijdig digoxine en/of diuretica gebruiken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Langdurig (2 jaar of langer) gebruik van zuurremmers (zowel PPI´s als H2-antihistaminica) zou vitamine B12-deficiëntie kunnen uitlokken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Men dient tevens alert te zijn voor het mogelijke optreden van chronisch nierlijden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​dat kan leiden tot terminaal nierlijden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Bij ouderen werd een verhoogd risico voor acute interstitiële nefritis vastgesteld (binnen de eerste 4 maanden van inname)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Er is geen bewijs dat langdurig gebruik van PPI's atrofische gastritis of intestinale metaplasie zou kunnen uitlokken of versnellen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Richtlijnen

• De RIZIV consensus$​​​​ concludeert dat de toevoeging van een PPI aan een behandeling met een niet-selectief NSAID aangewezen is bij patiënten met een matig risico. Dit zijn patiënten met één van volgende risicofactoren of een hoge leeftijd en zeker indien ze twee van volgende risicofactoren vertonen : 
  • ​​leeftijd : vanaf 55 - 60 jaar
  • voorgeschiedenis van een ulcus of een ulcuscomplicatie
  • belangrijke comorbiditeit (voornamelijk cardiovasculair)
  • aanwezigheid van Helicobacter Pylori in de maag
  • gelijktijdig gebruik van orale anticoagulantia, corticosteroïden, acetylsalicylzuur of SSRI's
• De NHG-standaard$​​​​adviseert omeprazol (1dd 20mg (maar pantoprazol 1dd 40mg bij inname van clopidogrel) in combinatie met een niet-selectief NSAID bij : 
  • ​leeftijd van 70 jaar of hoger of
  • een ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis ongeacht de leeftijd
  • aanwezigheid van minimum 2 van volgende factoren
    • leeftijd tussen 60 en 70 jaar
    • ernstig invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes
    • hoge dosering van een niet-selectief NSAID
    • gelijktijdig gebruik van een vitamine K-antagonist, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, acetylsalicylzuur (als antiaggregans), corticosteroïden, SSRI's, venlafaxine, duloxétine, trazodon of spironolacton
• NICE$​​​​​​​​​​​​​​​​ adviseert om een PPI toe te voegen bij elke behandeling met een NSAID (selectief of niet-selectief!) voor artrose, reumatoïde artritis en bij personen boven de 45 jaar die een NSAID nemen voor lage rugpijn. NICE baseert zich op farmaco-economische argumenten mede omwille van de lage kostprijs van de PPI’s.

Conclusie

• De systematische associatie van een protonpompinhibitor met een (al dan niet selectief) NSAID bij ouderen die een behandeling met een NSAID moeten krijgen, is een verdedigbare optie op basis van farmaco-economische evaluaties$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Het is niet bewezen (er zijn hierover geen RCT’s) dat het toevoegen van een PPI aan een NSAID ulcus-complicaties kan voorkomen (perforaties, bloedingen)$​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Het is belangrijk om het NSAID zo laag mogelijk te doseren en de duur van de behandeling zo beperkt mogelijk te houden.
• Het associëren van pantoprazol aan een behandeling met NSAID is te overwegen bij gebruik bij ouderen.

• pantoprazol

Het nut van een lumbostaat voor de behandeling of de preventie van lage rugpijn staat niet vast$​​​.

• Gedragstherapie:
  • Een Cochrane review​​​​​ onderzocht de werkzaamheid van psychologische behandelingen op chronische pijn (met uitzondering van hoofdpijn)$​​. Er bestaat geen evidentie over het nut van gedragstherapie versus actieve controlebehandeling, met uitzondering van een beperkte stemmingsverbetering tijdens het onmiddellijke beloop van de behandeling.
  • Cognitieve gedragstherapie blijkt beperkt werkzaam in de vermindering van invaliditeit en catastroferen maar niet op het vlak van pijn of stemmingswisselingen, vergeleken met de actieve controlebehandelingen$​​​​​​​​.
  • Er zijn momenteel onvoldoende gegevens om na te gaan of de resultaten variëren volgens de kwaliteit of de inhoud van deze behandelingen.
    ​
• Mindfulness :
  • Een literatuuroverzicht over de techniek van 'mindfulness training' bij chronische pijn (lage rugpijn, artrose, fibromyalgie, verschillende vormen van neuropathie, hoofdpijn) levert geen voldoende onderbouwing op over het nut ervan, behalve voor de aanvaarding van de pijn, maar zonder de intensiteit van de pijn te verminderen$​​$​​​​​​​​.

Een review van studies over het nut van transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS voor Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) thuis in geval van chronische pijn, vond slechts 2 RCT's terug (één voor gonartrose en één voor epicondylitis) en 2 observationele studies, maar uit hun resultaten kunnen geen conclusies getrokken worden$​.

Over de werkzaamheid van acupunctuur tegen pijn bestaat er tegenstrijdige evidentie$​​​; uit een recente meta-analyse, op basis van individuele gegevens en waarbij de kenmerken van de geïncludeerde patiënten niet beschreven worden, blijkt acupunctuur een beperkt nut te hebben bij chronische lumbale en cervicale pijn, gonartrose of hoofdpijn$​​​.

Werkzaamheid volgens de indicatie

Opioïden in het algemeen (zwakke en sterke)

• Opioïden zijn werkzaam bij musculoskeletale pijn (artrose) en vaak bij chronische lage rugpijn$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.
• Een literatuuroverzicht toont ook de werkzaamheid van opioïden aan bij de volgende niet-maligne aandoeningen: fibromyalgie (alleen tramadol), pijn bij dwarslaesie, lumbale radiculopathie, reumatoïde artritis, lage rugpijn, cervicale pijn$​​​​​​​​​.

Codeïne + paracetamol

• Codeïne is een zwak opioïd dat een matig analgetisch effect heeft in monotherapie$​​​​​​​​​, maar dat in combinatie met een perifeer werkend analgeticum zoals paracetamol, het pijnstillende effect ervan (lichtjes) potentialiseert$​​​​​​​​​. Wij beschikken niet over studies die de werkzaamheid van de momenteel beschikbare vaste combinatiebehandelingen bestuderen$​.
• Bij sommige patiënten is de respons beperkter omdat ze codeïne niet tot morfine kunnen metaboliseren; een proefbehandeling is dikwijls noodzakelijk om hen op te sporen$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.
• Bij pijn ten gevolge van reumatoïde artritis is deze associatie doeltreffender dan placebo om de pijn met minstens 50% te verlichten (grens van de statistische significantie, zwak bewijs)$​​​​​​​​​.

Veiligheid

• Ouderen zijn bijzonder gevoelig voor zowel het therapeutische effect als de ongewenste effecten van opioïden. Het metabolisme van codeïne tot morfine is variabel van persoon tot persoon en onvoorspelbaar (poor of ultrarapid metabolizers).
• Het gebruik van deze associatie (paracetamol + codeïne) wordt momenteel afgeraden, in het bijzonder bij kwetsbare ouderen$​​​$​​​​​​​​.

Conclusie
We selecteren de associatie codeïne + paracetamol niet.

Werkzaamheid

• Er is sterk bewijs voor de pijnverlichtende werking van tramadol. De effectgrootte (SMD) tegenover placebo na minstens 4 weken behandeling was 0,71$​​​​​​​​$​​​​​​​​. Voor functieverbetering was de SMD 0,18.
• Voor de indicatie chronische lage rugpijn is tramadol werkzaam voor pijnverlichting, maar niet voor functieverbetering$​​​​​​​​. Deze werkzaamheid werd echter alleen op korte termijn aangetoond.
• De pijnstillende werking van tramadol verschilde niet veel van die van NSAID’s of antidepressiva (weinig beschikbare studies)$​​​​​​​​.

Veiligheid

• Het metabolisme van tramadol via CYP2D6 is variabel en onvoorspelbaar (poor of ultrarapid metabolizers)$​​​​​​​​.
• Bekende ongewenste effecten van opioïden: nausea, braken, constipatie, slaperigheid, duizeligheid, hallucinaties, urineretentie en een verhoogd valrisico.
• Te​​​​​​​vens de mogelijkheid van convulsies$​​​​​​​​, risico op hypoglykemie en leveraandoeningen$​​​​​​​​$​$​, (visuele en auditieve) hallucinaties$​​​​​​​​, hyponatriëmie$​​.
• Risico's in geval van associatie met tricyclische antidepressiva (verhoogd risico op convulsies) of met SSRI's (serotoninesyndroom)$​​​​​​​​.
• Gevallen van afhankelijkheid van tramadol en vaker ontwenningsverschijnselen, overmatig gebruik en dosisverhogingen$​​​​​​​​.

Conclusie
Rekening houdend met de soms ernstige ongewenste effecten, selecteren we tramadol niet in dit formularium$​​​​​​. Ook de vaste combinatie van tramadol met paracetamol wordt niet geselecteerd.

Pentazocine heeft geen plaats in de pijnbehandeling en wordt best vermeden$​​$​​. Het wordt dus niet geselecteerd.

Tapentadol, een aan tramadol verwant opioïd, is in België beschikbaar. De analgetische werkzaamheid ervan blijft onduidelijk$​​​​​​. Zelfs al verlicht tapentadol met vertraagde vrijstelling de intensiteit van de pijn ten opzichte van placebo of oxycodon, dan nog is de klinische relevantie van deze winst onduidelijk$​.

Er zijn geen bewijzen voor de werkzaamheid van topische rubefacientia op basis van salicylaten voor de verlichting van acute of chronische musculoskeletale pijn$​​​.

Bij ouderen is de baten-risicoverhouding van de COXIB's (cyclo-oxygenase 2-selectieve NSAID's) niet gunstiger dan die van de niet-selectieve NSAID's.

• Omwille van hun risico op het optreden van een ernstig vasculair event, is er geen indicatie om bij ouderen in de eerste lijn een COX-2-selectief NSAID voor te schrijven in de plaats van een niet-selectief NSAID$​​​​$​​​​.
• Veel kwetsbare ouderen vertonen (al dan niet vastgestelde) cardiovasculaire problemen; rekening houdend met het bevestigde verhoogde cardiovasculaire risico met de COXIB's, mag celecoxib nooit een eerste keuze zijn bij ouderen, in het bijzonder als ze kwetsbaar zijn$​​​​.
• Etoricoxib lijkt meer ongewenste effecten uit te lokken (perifeer oedeem, ernstige gastro-intestinale, cardiovasculaire en huidstoornissen) dan andere NSAID's$​​​​.

Hydromorfon
De plaats van dit product naast morfine blijft onduidelijk$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. Van dit middel zijn veel minder galenische vormen beschikbaar dan van morfine.

Oxycodon
Oxycodon is niet werkzamer dan morfine$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Fentanyl

Werkzaamheid

• De plaats van fentanylpleisters in de behandeling van chronische niet-maligne pijn blijft moeilijk te bepalen.
• Dit geneesmiddel is (erg) duur en wordt niet terugbetaald.
• De orale sublinguale vormen van fentanyl lijken geen therapeutische meerwaarde te bieden ten opzichte van orale morfine met onmiddellijke vrijstelling voor de behandeling van doorbraakpijn$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid

• Fentanyl heeft een lange halfwaardetijd (17 uur).
• Verkeerd gebruik kan zeer ernstige gevolgen hebben. Dit kan optreden bij het gebruik van te hoge startdoses bij personen die voordien nog geen opioïden gebruikten of door het te snel vervangen van de pleisters.
• Koorts of warmte geven een risico op overdosis bij gebruik van de pleisters$​​​​​​​​​​​​​​​​.
• De farmacokinetiek van fentanyl beïnvloed worden door de leeftijd, met onder meer een risico op geringere klaring$.

Nota : Bij bepaalde omstandigheden in het kader van palliatieve zorgen is transdermaal fentanyl een goed alternatief voor morfine (zie[indications:164]).

Buprenorfine

Werkzaamheid

• Een systematische review van de Cochrane Collaboration$ toont dat transdermale buprenorfinepleisters, versus placebo, de pijn verminderen (SMD -2,47 met 95% BI van -2,69 tot -2,25), maar de functionele vermogens niet verbeteren (SMD -0,14 met 95% BI van -0,53 tot 0,25) in geval van lage rugpijn. Het niveau van bewijskracht was voor beide criteria zeer zwak. De auteurs onderstrepen dat er geen bewijzen zijn voor de werkzaamheid en de veiligheid van de opioïden op lange termijn voor de behandeling van chronische pijn.
• Een literatuuroverzicht over het nut van buprenorfine in geval van chronische pijn (artrose, lage rugpijn, niet-cancereuze pijn, neuropathie)$ wijst erop dat er een klinische relevantiedrempel werd vastgelegd van minstens 30% vermindering op de pijnevaluatieschaal$. De auteurs benadrukken dat, voor dit criterium, een systematische review$ over chronische lage rugpijn winst aantoont van de bestudeerde opioïden ten opzichte van placebo (maar zonder gegevens in de RCT's over buprenorfine!). De resultaten van dit criterium zijn in 3 latere RCT's niet significant.

Veiligheid

• Buprenorfine kan het effect van voordien toegediende opioïden antagoniseren.
• Er wordt gewaarschuwd voor het risico op het optreden van soms ernstige hepatitis$​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Het gebruik van buprenorfine wordt afgeraden bij ouderen$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Methadon

Werkzaamheid
De werkzaamheid van methadon bij chronische niet-maligne pijn is bij volwassenen onvoldoende bewezen$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid
Methadon wordt in het lichaam opgestapeld waardoor het risico op ongewenste effecten verhoogt$​​​​​​​​​​​​​​​​.