Bij GORD wordt, zoals bij andere vormen van dyspepsie, een oesofago-gastroduodenoscopie aanbevolen bij iedereen ouder dan 50 jaar, zeker als het om recent opgetreden refuxklachten gaat, of bij alarmsymptomen$​​​​​$​​​​​$​​​​​. De meerderheid (70%) van de patiënten met GORD vertoont geen endoscopische afwijkingen$​​​​​.

• Dieetmaatregelen en veranderingen in levensstijl (houdingshygiëne, stoppen met roken, andere eetgewoonten, vermageren) worden aangeraden maar voor deze aanpak zijn nog geen bewijzen geleverd in gecontroleerd onderzoek$​​​​​​​​$​​​​​​​​.
• Sommige medicijnen veroorzaken of verergeren gastro-oesofageale reflux$​​​.

Werkzaamheid

• Het effect van antacida, gebruikt als zelfmedicatie, is alleen in observationeel onderzoek aangetoond.
• Een kortlopend en niet onafhankelijk onderzoek toont non-inferioriteit aan van de associatie alginezuur en natriumwaterstofcarbonaat t.o.v. omeprazol voor de symptomatische behandeling van matige gastro-oesofagale refluxklachten$​​​​​​​​​​.
• Het nut van associaties van antacida onderling is niet bewezen (Repertorium BCFI 3.1).

Veiligheid

• Bij de oudere populatie moeten we rekening houden met obstipatie (vooral met alluminiumzouten) en diarree (vooral met magnesiumzouten)  als ongewenst effect en met de medicamenteuze interacties, waarbij vooral sprake is van verminderde absorptie van concomitant gebruikte medicatie.
• Natriuminname bij gebruik van natriumbicarbonaat kan problemen veroorzaken bij patiënten die een strikt zoutarm dieet moeten volgen en moet daarom worden vermeden.

Richtlijnen

• Volgens de NHG-standaard zijn antacida bruikbaar bij lichte vormen van GORD$​​​​​​​​​​. Clinical Evidence ziet echter geen redenen om deze producten aan te bevelen$​​​​​​​​​​. 
• In Prescrire wordt aangegeven dat ondanks de afwezigheid van bewijs van werkzaamheid van (specifiek) alginaten, deze producten weinig ongewenste effecten hebben en als een patiënt aangeeft er baat bij te hebben, er geen reden is om het gebruik af te raden$​​​​​​​.

Selectie

• Natriumwaterstofcarbonaat en combinaties worden niet geselecteerd (zie boven).
• Magaldraat en 'Carbonaat calcium + carbonaat magnesium ' zijn gelijkwaardig wat betreft interacties en bijwerkingen.
• 'Carbonaat calcium + carbonaat magnesium' is veel goedkoper en wordt daarom geselecteerd.

 

Geselecteerde geneesmiddelen

• calcium carbonaat + magnesium carbonaat

Werkzaamheid
Uit verscheidene onderzoeken is gebleken dat protonpompinhibitoren bij matige of ernstige vormen van GORD doeltreffender zijn dan H₂-antihistaminica$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• Indien de klachten onder controle zijn, probeert men de dosis te verminderen om eventueel de behandeling te stoppen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Stoppen met een PPI-behandeling kan een “rebound” zuurreflux veroorzaken . Dit fenomeen kan een blijvend gebruik in de hand werken, terwijl de oorspronkelijke indicatie niet meer aanwezig is$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De klinische impact van rebound hypersecretie van zuur is onduidelijk$​​​​​​​​​​​​​​. Deze rebound reflux verbetert vaak binnen enige dagen vanzelf$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. PPI’s horen bij de geneesmiddelen die na het geregeld uitvoeren van een medicatiereview het vaakst stopgezet worden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De beste methode om te stoppen is de geleidelijke afbouw$​​​​​​​​​​​​​​.
• De zgn. “on demand” methode waarbij op geleide van de aan- of afwezigheid van symptomen de behandeling wordt aangepast, is ook bij oudere personen mogelijk. Bij GORD zonder endoscopische afwijkingen is daar geen enkel bezwaar tegen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, vermits het om een louter symptomatische behandeling gaat$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid
Aan langdurig gebruik van PPI’s zijn mogelijk nadelen verbonden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De lage prijs van PPI’s heeft het gebruik van deze middelen ongetwijfeld in de hand gewerkt. Voorzichtigheid in gebruik van PPI’s, zowel wat duur als dosis betreft, is geboden.

• Langdurig gebruik van PPI’s wordt in verband gebracht met een verhoogd risico van osteoporotische fracturen. De gegevens hierover zijn tegenstrijdig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ maar er zijn toch meer aanwijzingen voor een verhoogd risico bv. dat langdurig gebruik van PPI’s het risico op heupfractuur bij postmenopauzale vrouwen wat kan verhogen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, net als het risico op fracturen in het algemeen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Ook wordt PPI-gebruik, naast het overgebruik van antibiotica, in verband gebracht met C. difficile infecties$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• Gebruik van PPI’s zou, bij kwetsbare ouderen in het bijzonder, een verhoogd risico van (streptokokken) pneumonie inhouden; de gegevens hieromtrent zijn echter niet eenduidig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Langdurig gebruik van PPI’s zou ook ernstige, symptomatische hypomagnesiëmie kunnen veroorzaken, een belangrijk gegeven voor personen die gelijktijdig digoxine en/of diuretica gebruiken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Langdurig (2 jaar of langer) gebruik van zuurremmers (zowel PPI´s als H2-antihistaminica) zou vitamine B12-deficiëntie kunnen uitlokken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Er wordt tevens gewaarschuwd voor het optreden van chronisch nierlijden$​​​​​​​​​​​​​​ dat mogelijk kan leiden tot terminaal nierlijden$​​​​​​​​​​​​​​. Bij ouderen werd een verhoogd risico voor acute interstitiële nefritis vastgesteld (binnen de eerste 4 maanden van inname)$​​​​​​​​​​​​​​.
• Er is geen bewijs dat langdurig gebruik van PPI's atrofische gastritis of intestinale metaplasie zou kunnen uitlokken of versnellen$​​​​​​​​​​​​​​.

Interacties

• Voor de theoretisch mogelijke interactie tussen PPI’s en clopidogrel, waarbij de werkzaamheid van het laatste middel verminderd zou worden en het risico op cardiovasculaire eindpunten zou kunnen toenemen, is er geen evidentie dat deze interactie klinisch significante gevolgen heeft$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Het respecteren van een interval van ongeveer 12 uur tussen de inname van een PPI en clopidogrel is voorzichtigheidshalve aan te raden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ maar bewijs hiervoor is er niet$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Omeprazol, esomeprazol en lansoprazol zijn inhibitoren van CYP2C19 met een mogelijkheid van interacties met geneesmiddelen die eveneens substraat zijn van dit iso-enzym van cytochroom P450$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Het klinisch belang hiervan is onduidelijk.

Selectie

• Er zijn geen aanwijzingen dat de ene PPI doeltreffender zou zijn dan een ander$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  Vermits alle protonpompinhibitoren even effectief blijken ​​​​​​en gezien de geringere interactie met CYP2C19 in vergelijking met andere protonpompremmers, wordt pantoprazol geselecteerd.

Posologie (Repertorium BCFI 3.1.1.1)

• Pantoprazol: refluxsymptomen
  • 20 mg p.d. in 1 dosis gedurende 2 à 4 (eventueel 8) weken

 

Geselecteerde geneesmiddelen

• pantoprazol

Over metoclopramide en domperidon zijn geen harde gegevens bekend bij refluxbehandeling. We selecteren geen gastroprokineticum$​​​$​​​.