• acetylsalicylzuur

• Clopidogrel heeft in monotherapie slechts een beperkte plaats in de secundaire cardiovasculaire preventie. Het wordt vooral gebruikt wanneer acetylsalicylzuur gecontra-indiceerd is of niet verdragen wordt, maar werd niet specifiek bestudeerd in deze populaties (Repertorium BCFI 2.11.2.1 Thyënopyridines). Ernstige gastro-intestinale complicaties door acetylsalicylzuur zijn geen reden om naar clopidogrel over te schakelen; in dat geval is de combinatie van acetylsalicylzuur met een protonpompinhibitor (PPI) zinvoller​​​​​​​​​​.
• Zie ook in Formularium Ouderenzorg, hoofdstuk ‘Cardiovasculaire preventie’

• clopidogrel

• simvastatine

Een systematische review van RCT's, die patiënten includeerden met een coronaire aandoening, toont dat multifactoriële interventies op de levensstijl het risico op fatale cardiovasculaire events significant verminderen$​​​.

Uit de analyse van een internationale RCT over het nut van een hypolipemiërend geneesmiddel, darapladib, bij hoogrisicopatiënten van gemiddeld 67 ± 9 jaar met een stabiele coronaire aandoening, blijkt dat ernstige cardiovasculaire events verhoudingsgewijs minder frequent optreden naarmate het dieet dichter aanleunde bij een strikt mediterraan dieet$​​.

Oefentherapie in het kader van hartrevalidatie bij coronaire patiënten vermindert de mortaliteit en is dus aanbevolen. Bij personen ouder dan 65 jaar en bij personen met zeer hoog cardiovasculair risico is de baten-risicoverhouding onduidelijk$​​​​.

Gezien het verhoogde cardiovasculaire risico bij patiënten met stabiele angor zijn preventieve maatregelen tegen cardiovasculaire aandoeningen in het algemeen aanbevolen. Niet-medicamenteuze maatregelen (zoals rookstop) maken hier zeker deel van uit$​​​$​​​$​​​.

De werkzaamheid van deze maatregelen, waarvan het effect eerder op middellange of lange termijn duidelijk wordt, is bij ouderen minder duidelijk.

Werkzaamheid
Over de β-blokkers is de meeste evidentie van werkzaamheid in de behandeling van angor beschikbaar$​​​​​​​​$​​​​​​​​. Het gebruik van β-blokkers bij stabiele angor steunt vooral op hun gunstige invloed op de morbiditeit en de mortaliteit na een doorgemaakt infarct en bij hartfalen. In deze situatie is het nut van β-blokkers duidelijk aangetoond. Ze zijn niet alleen werkzaam op symptoomcontrole, maar verminderen ook de mortaliteit$​​​​​​​​$​​​​​​​​.

Deze geneesmiddelen verminderen het aantal angoraanvallen, maar gegevens over hun werkzaamheid op de morbiditeit en de mortaliteit bij patiënten met stabiele angor ontbreken$​​​​​​​​$​​​​​​​​. Een meta-analyse kon een trend (geen statistisch significant verschil) aantonen in winst van mortaliteit ten opzichte van placebo, maar niet ten opzichte van andere anti-anginosa$​​​​​​​​.

β-blokkers verschillen onderling niet in werkzaamheid bij patiënten met stabiele angor zonder comorbiditeit. Onze voorkeur gaat naar een cardioselectieve β-blokker, liefst in langwerkende vorm$​​​​​​​​$​​​​​​​​.

Selectie
Bisoprolol, het goedkoopste middel, wordt geselecteerd.

• bisoprolol

Een calciumantagonist kan worden gebruikt als (symptomatische) onderhoudsbehandeling van angina pectoris​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​$​​​​.

• Calciumantagonisten blijken, op basis van kortlopende studies, even doeltreffend als β-blokkers,
• In België zijn verschillende calciumantagonisten geregistreerd met de indicatie angor, zowel dihydropyridines als andere.

Selectie
Op basis van ruime ervaring en de kostprijs opteren wij voor amlodipine, een langwerkend dihydropyridine.

• Dihydropyridines kunnen worden gecombineerd met β-blokkers$​.
• Combinatie van een β-blokker met diltiazem (niet-dihydropyridine) verhoogt echter het risico op ernstige bradycardie$​​.

• amlodipine

Het globale effect van de nitraten blijkt erg beperkt​​​​:

• Er bestaat consensus over het gebruik van langwerkende nitraten (per os of transdermaal) als symptomatische behandeling bij stabiele angor​​​​.
• Zij kunnen een alternatief zijn voor ß-blokkers en/of calciumantagonisten bij contra-indicatie of intolerantie voor deze geneesmiddelen, of eraan toegevoegd worden​​​​​​​​.
• Een nitraatvrije periode moet hoe dan ook worden ingebouwd bij chronische toediening om tolerantie, die het therapeutische effect vermindert, te voorkomen (dit geldt niet voor kortwerkende nitraten).
• Over het effect van nitraten op de morbiditeit en de mortaliteit is niets bekend.
• Er zou geen verschil in werkzaamheid zijn tussen de orale en transdermale vormen van nitraten, maar de gepubliceerde placebogecontroleerde studies hebben meestal transdermale vormen onderzocht​​​​.
• Bij gebruik van een nitroglycerinederivaat gaat de voorkeur naar een transdermale vorm.

• nitroglycerine pleister transdermaal

Het uitvoeren van niet-conservatieve behandelingen (percutane coronaire angioplastiek met al dan niet plaatsen van stent(s), coronaire bypass) behoort tot het terrein van de specialist, maar overleg met de patiënt en zijn/haar huisarts is wenselijk.  De risico/batenverhouding moet worden afgewogen.

In de voorbije decennia toonden verschillende studies en meta-analyses bij patiënten met stabiele angina pectoris een iets betere symptoomcontrole met een onmiddellijke invasieve benadering (gevolgd door medicamenteuze behandeling) dan met een medicamenteuze behandeling alleen, maar geen voordeel op vlak van morbiditeit en mortaliteit. (Folia maart 2021)

Percutane angioplastiek en stent

• Een meta-analyse uit 2012 concludeerde dat het plaatsen van stents geen voordeel op lange termijn (meer dan 4 jaar) zou geven ten opzichte van medicamenteuze behandelingen wat betreft mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct, niet-geplande revascularisatie en angorklachten​​​​​​​​​​​​​.
• Een follow-up over ruim 15 jaar van een aanvankelijke RCT (COURAGE-studie) kon geen nut aantonen om percutane angioplastiek toe te voegen aan een medicamenteuze behandeling in geval van stabiele angor​​​​​​​​.
• Een observationele studie over een gemiddelde follow-up van 2,9 jaar laat geen voordeel zien van angioplastiek met everolimus-afgevende stent ten opzichte van coronaire bypass wat mortaliteit betreft, er is een groter risico op myocardinfarct (in geval van onvolledige revascularisatie) en op heringreep, en een lager risico op optreden van een CVA​​​​​​​​.
• Bij patiënten met diabetes lijkt een bypass effectiever dan angioplastiek (met metalen of drug-eluting stent) voor een gecombineerd eindpunt ('all-cause'-mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct, CVA)​​​​​.

Coronaire bypass

• Een netwerkmeta-analyse gepubliceerd in 2014 komt tot de conclusie dat bij patiënten met een stabiele coronaire aandoening een bypass mortaliteitswinst oplevert ten opzichte van een medicamenteuze behandeling$​​​​​​​​. Het is echter niet mogelijk om uit de resultaten de winst nader te bepalen volgens de plaats van de overbrugde coronaire letsels.
• Bij patiënten met diabetes lijkt een bypass effectiever dan angioplastiek (met metalen of geneesmiddel-afgevend (drug-eluting) stent) voor een gecombineerd eindpunt ('all-cause'-mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct, CVA)$​​​​​​.
• Bij personen met  ≥ 75% stenose van 3 bloedvaten en een linker ventriculaire ejectiefractie van ≤ 35% (gemiddelde leeftijd 59-60 jaar) was het uitvoeren van een coronaire bypass gunstig naast de optimale medische behandeling$​​​.

• Twee meta-analyses$​​​​​$​​​​​ concluderen dat bij patiënten met stabiele angor en bewaarde hartfunctie de ACE-inhibitoren een "bescheiden" gunstig effect hebben op de mortaliteit en het aantal majeure cardiovasculaire events, vooral bij patiënten met een sterk verhoogd cardiovasculair risico$​​​​​. Een systematische review bevestigt deze resultaten en voegt eraan toe dat er voor de combinatie van sartanen met een ACE-inhibitor nauwelijks bewijzen bestaan in deze indicatie$​​​​​.
• De analyse van de gegevens van een cohort van 20.909 niet-gehospitaliseerde patiënten, met stabiele angor en zonder voorafbestaand hartfalen, toont geen voordeel van de combinatie ACE-inhibitoren/sartanen over 4 jaar follow-up voor de preventie van cardiovasculaire mortaliteit, myocardinfarct of CVA$​​​​​.
• Een meta-analyse van RCT's gepubliceerd in 2017$​ toont een voordeel ten opzichte van placebo van renine-angiotensine remmers bij patiënten met een stabiele coronaire hartziekte zonder hartfalen; er wordt geen voordeel waargenomen versus actieve comparator (vaak een antihypertensivum); het is waarschijnlijk het antihypertensieve effect dat de winst oplevert$​.
• Naargelang de verschillende praktijkrichtlijnen worden de ACE-inhibitoren al dan niet aanbevolen. Bijkomende aandoeningen (diabetes$​​​​​, hypertensie, verlaagde ejectiefractie, chronisch nierlijden) zijn argumenten om een ACE-inhibitor te gebruiken$​​​​​$​​​​​.
• Gezien de onzekerheid over een reëel (klein) voordeel selecteren we geen ACE-inhibitor of sartaan in deze specifieke indicatie voor een oudere populatie patiënten die vaak al meerdere geneesmiddelen neemt.

Molsidomine per os wordt in België zeer veel gebruikt, maar is tot op heden te weinig onderzocht. Het heeft mogelijk dezelfde eigenschappen als de nitraten.  Er is geen bewijs van voordeel in termen van morbiditeit en mortaliteit,  Vanuit het oogpunt van rationeel voorschrijven zijn er onvoldoende argumenten om dit product te selecteren$​​​.

Ranolazine, toegevoegd aan een standaard anti-angineuze behandeling, heeft slechts een beperkt effect op de frequentie van de angoraanvallen. Het geeft geen voordeel op vlak van cardiovasculaire gebeurtenissen, mortaliteit of levenskwaliteit. De risico-batenbalans is ongunstig [zie Folia april 2021].