Formularium Info

Jaargang 24

September 2017

Nr 3

Verschijnt 4x per jaar, jaargang 24 [februari, mei, september, november]

Slikstoornissen bij ouderen: fysiologie, pathologie en aanpak.

Printen

INLEIDING

Slikstoornissen komen heel frequent voor bij ouderen. In deze Formularium Info focussen we op slikproblemen die ontstaan door het natuurlijke verouderingsproces en door ouderdomsziekten, in het bijzonder slikstoornissen ter hoogte van de mond en de keel.

Wanneer moeten we een slikstoornis vermoeden? Hoe kunnen we een precieze diagnose stellen? Hoe kunnen we de patiënt helpen, zijn levenskwaliteit verbeteren, complicaties vermijden en eventueel sociaal isolement door deze slikstoornissen beperken/voorkomen? Welke bijdrage kan een logopedist leveren?

1. Normaal slikken en dysfagie

Het slikproces, of doorslikken, bestaat uit drie fasen:

• een willekeurige en bewuste orale fase: de voeding wordt naar en in de mond gebracht, gekauwd en in de mond vermengd met speeksel; zodra de voedselbrok naar de keel wordt gebracht, komt een tweede fase op gang.
• een faryngeale, reflexmatige fase: de voedselbrok zet «receptoren» in werking: door de bewegingen in de keel wordt de voedselbrok naar de slokdarm vervoerd. Tegelijk worden de luchtwegen afgesloten (apneu) en gaat de slokdarmsfincter open, het begin van de derde fase
• een oesofageale, reflexmatige fase: door de peristaltiek van de slokdarm zakt de voedselbrok naar de maag.

De term dysfagie («moeilijk slikken») omvat slikstoornissen die ontstaan tijdens het transport van voedsel (of speeksel) van de mond naar de maag, via het kruispunt tussen de luchtwegen en het spijsverteringskanaal (ter hoogte van de keelholte of farynx).
In deze Formularium Info bespreken we wij ons de orofaryngeale dysfagie (en niet over de oesofagale dysfagie), problemen bij de overgang van de mond naar de slokdarm.

Video : normaal slikken en dysfagie

2. Frequentie van orofaryngeale dysfagie

Orofaryngeale dysfagie komt frequent voor. De prevalentie is hoger bij ouderen met neurologische stoornissen en neemt algemeen toe met de leeftijd en de mate van kwetsbaarheid.
De prevalentie kan oplopen tot 13% bij ouderen vanaf 65 jaar$. Bij niet-geïnstitutionaliseerde ouderen bedraagt de prevalentie 16% tussen 70 en 79 jaar en 33% in de leeftijdscategorie boven 80 jaar$. Andere bronnen vermelden hogere cijfers, namelijk 15 tot 22% bij niet-geïnstitutionaliseerde personen boven de 50 jaar$ of 10 tot 30% bij ouderen boven de 65 jaar $. Deze schattingen lijken evenwel niet te berusten op een duidelijke definitie van dysfagie en nog minder op een precieze diagnose.
Bij geïnstitutionaliseerde ouderen wordt een cijfer van 50 tot 51% naar voren geschoven$$.

3. Ontstaan van dysfagie en presbyfagie

Dysfagie

Dysfagie kan ontstaan door een neurologische aandoening (CVA, schedel- of hersenletsel, multiple sclerose, amyotrofe laterale sclerose, ziekte van Parkinson), dementie, een tumor in het NKO-gebied, als gevolg van radiotherapie of een heelkundige ingreep, tracheotomie of herhaalde en/of langdurige intubatie. 

Presbyfagie

Presbyfagie is dysfagie ten gevolge van het natuurlijke verouderingsproces. Fysiologische veranderingen bij het verouderen kunnen het risico op dysfagie doen toenemen: verlies van spiermassa en -functie, weefsels worden minder soepel, wijzigingen ter hoogte van de halswervels, verminderde speekselproductie (hoewel miniem volgens verschillende auteurs), slecht gebit, verminderde gevoeligheid in mond- en/of keelgebied, afname van de reuk- en smaakfuncties en verstoorde slikmechanismen. De term primaire presbyfagie verwijst naar dysfagie ten gevolge van ouderdomsgebonden veranderingen van de slikfunctie. Secundaire presbyfagie houdt eerder verband met frailty of kwetsbaarheid en achteruitgang van de algemene gezondheidstoestand.

Verschillende pathologische of iatrogene factoren, waaronder bepaalde geneesmiddelen, kunnen dysfagie verergeren. Kalmerende geneesmiddelen verminderen de waakzaamheid en verhogen het risico op verslikken. Opioïden onderdrukken de beschermende hoestreflex, neuroleptica kunnen parkinsonisme uitlokken en anticholinergica verminderen de speekselvloed.

Toelichting: Recente waarnemingen benadrukken het effect van veroudering op de bovenste slokdarmsfincter, die zich vooral minder goed ontspant. Dit effect kan nog versterkt worden door een CVA, bestraling, neurologische uitval tijdens hartrevascularisatie. De therapeutische aanpak verschilt naargelang van de oorzaak van deze slecht werkende bovenste slokdarmsfincter (myogeen, neurogeen, als gevolg van spierzwakte)$.

4. Gevolgen van orofaryngeale dysfagie

OD kan talrijke mogelijke gevolgen hebben:
• Aspiratie van voedsel in de luchtwegen (of bacterieel besmet speeksel): chronische bronchiale ontsteking, inspiratie- of verslikpneumonie.
• Ondervoeding, uitdroging, moeite met het innemen van bepaalde geneesmiddelen.
• Verminderde levenskwaliteit, opzien tegen maaltijden, plezier tijdens het eten verliezen, sociaal isolement.
• Verhoogde kans op overlijden.

5. Symptomen en alarmsignalen ("red flags")

Verschillende symptomen moeten aan dysfagie doen denken:

• Verandering in eetgewoonten.
• Hoesten tijdens of na de maaltijd.
• Het gevoel van een brok in de keel tijdens het doorslikken (globusgevoel).
• Moeite om te ademen tijdens of na de maaltijd.
• Verandering van stem.
• Ongewild vermageren.
• Ongewoon traag eten.

Ouderen zijn zich vaak niet bewust van hun slikproblemen$. Verslikken kan soms onopgemerkt verlopen bij een verminderde hoestreflex. Herhaalde luchtweginfecties kunnen dan ook op een slikstoornis wijzen.

6. Screening, klinische diagnose en evaluatie

Screening

De screening is erop gericht de patiënten met een verhoogd risico op dysfagie te detecteren en niet om de ernst noch de beste behandeling te bepalen$.
In hun literatuuroverzicht beschrijven de auteurs gevalideerde screeningstests voor patiënten die een CVA hebben doorgemaakt. Zij vermelden dat een systematische review uit 2013$ geen gevalideerde screeningstests (7 studies) voor slikstoornissen heeft teruggevonden buiten de tests na een CVA (zie: 9. Enkele bijzondere gevallen).

Klinische diagnose

De klinische diagnose heeft tot doel het bestaan van dysfagie te bevestigen en de ernst ervan te bepalen, om doeltreffende interventies te kunnen aanreiken$. In hun literatuuroverzicht vermelden de auteurs dat een systematische review uit 2013$ geen gevalideerde louter klinische diagnosetest (5 studies) voor slikstoornissen heeft teruggevonden.
Bovendien is, in een populatie van alle leeftijden, meer dan 50% niet in staat zijn slikprobleem nader te lokaliseren$.

Gedocumenteerde diagnose

Een videofluoroscopisch slikonderzoek (VFES), ook gekend als slikvideo, is het klassieke referentieonderzoek voor de diagnose van OD. Bij dit dynamische onderzoek neemt de patiënt een bolus bariumsulfaat of andere in water gesuspendeerde contraststof in, en voedsel met verschillende viscositeit, volume en consistentie. Er wordt een video-opname van het slikproces gemaakt. De resultaten van dit onderzoek geven een duidelijker beeld van de verschillende behandelingsmogelijkheden$.

Nasofibroscopie van het slikproces (FEES) is een aanvullend klassiek onderzoek dat de anatomie en de dynamiek van het slikken beoordeelt (secreties in hypofarynx en larynx, terugtrekbewegingen van de tongbasis, beweging van larynx/arytenoïden, afsluiting door het zachte verhemelte, beweeglijkheid van de stembanden, afsluiting door de glottis). De inname van voedsel (met verschillend volume en consistentie) en drank wordt beoordeeld. Dit onderzoek vereist geen radiologische uitrusting; het kan langer duren dan het radiologische onderzoek, maar er kunnen meer tests met voedsel van verschillende consistentie worden uitgevoerd. Het kan eventueel ook een therapeutische dimensie hebben via biofeedback, door de snelheid en naleving van de educatie/revalidatie te evalueren$. Deze biofeedbackmethode bestaat er onder meer in om aan de patiënt een video van het slikproces in het algemeen te tonen en vervolgens een video van zijn slikbewegingen.
Volgens experten wordt dit onderzoek gewoonlijk goed verdragen door ouderen, zelfs bij dementie (waarbij de patiënten de details van het onderzoek niet begrijpen), en is het bijzonder relevant bij kwetsbare ouderen.
Deze test is verplicht om terugbetaling van logopedische behandeling door het RIZIV te verkrijgen.

7. Rol van de omgeving, de zorgverleners en het gespecialiseerde team

Het is belangrijk dat alle betrokkenen (familieleden, zorgverleners met onder meer de huisarts, omgeving) een goed op de hoogte zijn van de slikproblemen, aandacht hebben voor de symptomen en alarmsignalen, de richtlijnen leren toepassen om de patiënt te helpen bij het eten en het slikken zonder zich te verslikken en weten wat te doen als de persoon zich (ernstig) verslikt.
De meeste huisartsen hebben geen opleiding over slikstoornissen gekregen en moeten dus de basisbegrippen aanleren.

Een multidisciplinaire aanpak is noodzakelijk en vereist de samenwerking tussen de artsen, het verzorgend personeel (verpleegkundige, ergotherapeut, kinesitherapeut, logopedist, diëtist, psycholoog), de patiënt, zijn familie en/of leden van de instelling waar de patiënt verblijft$.

8. Therapeutische benaderingen

Aanpassing van de voeding

Aanpassing van de consistentie van het voedsel en de viscositeit van de vloeistoffen kan helpen om het slikproces trager en veiliger te laten verlopen. Er bestaan talrijke richtlijnen die de "good clinical practice" beschrijven.

Foto: Philip Vanoutrive (AZ St. Lucas).

Welke bewijzen?

In 2013 verscheen een systematische review over de beste beschikbare bewijzen op het vlak van voeding$ voor de criteria ondervoeding, uitdroging, verslikken en aspiratiepneumonie. De auteurs oordelen dat in geval van chronische dysfagie de inname van niet-ingedikte vloeistof in associatie met de "chin down"-positie (zie Nota 1) aan te bevelen is, veeleer dan indikking van de vloeistof. Ze formuleren ook een sterke aanbeveling om, in de acute fase, het advies voor indikken van de vloeistof en de consistentie van het voedsel individueel aan te passen. Om de voedingstoestand te verbeteren, uiten ze een zwakke aanbeveling voor chronische dysfagie bij ouderen: voeding met gewijzigde consistentie (gepureerd, gehakt/gemalen), speciaal bereid en verrijkt, en ingedikte vloeistoffen (consistentie van nectar, honing, pudding).
Hun aanbevelingen steunen echter op studies van sterk uiteenlopende methodologische kwaliteit (waaronder ook cohortstudies) zodat het niveau van bewijskracht niet hoog is.

De consistentie van voedsel en vloeistoffen

Een ander belangrijk probleem is het gebrek aan overeenstemming in de terminologie die de consistentie van het voedsel en de indikking van vloeistoffen beschrijft$.
De National Dysphagia Diet Task Force$ stelde in 2002 volgende definities voor:

• Voor vloeistoffen - consistentie:
  • helder: vloeistof die niet verandert
  • nectar: vloeistof die langzaam van een schuin gehouden lepel loopt
  • honing: vloeistof die in een lepel niet zijn vorm behoudt, maar te dik is om met een rietje op te drinken
  • als pudding: dikke vloeistof die in een lepel zijn vorm behoudt en te dik is om uit een kop op te drinken
• Voor voedsel - indeling in 4 niveaus van voeding:
  • niveau 1: puree, voor matige tot ernstige dysfagie: voedingsmiddelen verwerkt tot puree met een gladde en homogene textuur, zonder klonters, zoals pudding
  • niveau 2: gehakt/gemalen, voor lichte tot matige orofaryngeale dysfagie: het voedsel is bevochtigd, gehakt/gemalen en heeft een weke textuur, met stukjes van maximum 1/4 duim (6 mm); tussen puree en meer vast voedsel; enig kauwvermogen is noodzakelijk
  • niveau 3: niet hard, voor lichte dysfagie: voedsel van de meeste texturen, behalve hard, knapperig, klevend of rafelend voedsel
  • niveau 4: alle voedsel voor zover het verdragen wordt.

Foto: Philip Vanoutrive (AZ St. Lucas).

Een internationale werkgroep heeft onlangs een interessant praktisch diagram voorgesteld.

Diagram van het IDDSI met consistentie van voedsel en vloeistoffen$.

Praktische tests onder «diagnostisch» toezicht

Wij benadrukken hier het belang van praktische test bij de individuele patiënt om tijdens een technisch onderzoek van het slikproces verschillende consistenties van voedsel, vloeistoffen en texturen van voedsel te beoordelen (zie paragraaf over nasofibroscopisch onderzoek van het slikken tijdens praktische tests).

Praktische tips van logopedisten

Gespecialiseerde logopedisten kunnen verschillende praktische tips geven:

• Lichaamshouding: zittend eten en drinken, met rechte rug en het hoofd licht naar voren gebogen.
• Geen afleiding tijdens het eten: niet praten tijdens het eten en alles vermijden wat de aandacht kan afleiden (televisie, lezen, …).
• Voedsel met een hogere kans op een slikprobleem:
  • vezelrijk voedsel (asperges, draderig vlees, prinsessenbonen, …)
  • sappig voedsel (citrusvruchten, courgettes, witlof, boterham in koffie of soep dopen, …)
  • kruimelig voedsel (madeleines, droge koekjes, cakes, wafels, ...)
  • klein voedsel (rijst, griesmeel, kleine deegwaren, erwten, maïs, ...)
• Drinken uit een eenvoudig (niet te hoog) glas, een glas met neusuitsparing of een rietje, veeleer dan een tuitbeker waarbij men het hoofd meer moet strekken, wat dus de kans op verslikken verhoogt; niet uit een fles drinken.
• Vloeibaar en vast voedsel afzonderlijk innemen.
• Hoesten indien nodig in plaats van te proberen doorslikken.

Praktijkrichtlijnen

Rekening houdend met al deze bedenkingen en toelichtingen, zijn er op dit gebied praktijkrichtlijnen beschikbaar:

• ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition$
• Guideline clinical nutrition in patients with stroke$

Slikeducatie/revalidatie

Basisprincipes

Het opstellen van een individueel afgestemd educatie/revalidatieprogramma van het slikken steunt op drie principes:

• De geldende diagnose.
• De middelen en de behoeften van de patiënt.
• De zorgcontext van de patiënt.

Een compensatiestrategie streeft ernaar dat de patiënt veilig kan eten terwijl een revalidatiestrategie eerder het genezingsproces wil bespoedigen. Deze tweede strategie is slechts mogelijk in situaties met een kans op gunstige evolutie en is complexer om toe te passen (mendelsohn-maneuver, hals- en larynxspieroefeningen)$.
In hun overzichtsartikel beschrijven Wirth et coll.$ 10 van de meest gebruikte behandelingstechnieken om het slikken te verbeteren. Deze technieken bestaan uit precieze maneuvers (ademen, coördinatie van de ademhaling tijdens het slikken en van adem inhouden om verslikken te vermijden, bewegen van tong, wangen en lippen, spiertonus versterken door bewegings- en articulatieoefeningen), bijsturen van de hoofdhouding, warmte- en smaakgevoelbevorderende technieken, (bepaalde) spierversterkende oefeningen. De auteurs benadrukken dat elke oefening welbepaalde indicaties en beperkingen heeft bij ouderen.

Bewijzen?

Een systematische review uit 2009$ onderzocht de werkzaamheid van de behandelingen van orofaryngeale dysfagie door logopedisten (met uitsluiting van chirurgische of farmacologische behandelingen). De auteurs hebben 59 publicaties in hun analyse opgenomen, van alle niveaus van bewijskracht (van RCT tot expertenopinie). De meeste studies tonen statistisch significante gunstige resultaten aan, maar vertonen ook methodologische beperkingen. Ze omvatten populaties met gebruik van andere diagnosemethoden, verschillende oefen- en onderzoekstechnieken en hun resultaten zijn niet veralgemeenbaar. De auteurs stellen dus dat correct uitgevoerde RCT's noodzakelijk zijn om conclusies te kunnen trekken die op voldoende bewijzen steunen.

Een systematische review uit 2013 heeft betrekking op de beste beschikbare bewijzen op het vlak van voeding in geval van orofaryngeale dysfagie$ voor de criteria ondervoeding, uitdroging, verslikken en aspiratiepneumonie. Buiten de beschouwingen over voedsel en vloeistoffen (zie hierboven), oordelen de auteurs dat ze in geval van chronische dysfagie een "chin down"-positie kunnen aanbevelen (zie Nota 1), veeleer dan indikking van de vloeistof. De aanbevelingen van deze auteurs steunen evenwel op studies van sterk verschillende methodologische kwaliteit (waaronder ook cohortstudies) zodat het niveau van bewijskracht niet hoog is.

Meer recentelijk, in 2016, werden de bewijzen van werkzaamheid van de verschillende bovengenoemde behandelingsstrategieën als zwak of tegenstrijdig bestempeld$. De studies werden immers vooral uitgevoerd in geval van een acuut CVA. Hun mogelijke toepassing of zelfs werkzaamheid bij (zeer) oude patiënten met multimorbiditeit blijft een open vraag.

Individuele evaluatie van werkzaamheid
McHorney en coll. $ hebben een gevalideerde tool voorgesteld (SWAL-QOL) ($$$) om de levenskwaliteit te beoordelen bij personen met slikstoornissen. Er bestaat hiervan een gevalideerde Vlaamse versie. De vragenlijst SwalQol omvat 44 vragen die verschillende (tien) aspecten van de levenskwaliteit van patiënten met slikstoornissen onderzoeken: omvang van moeite om te eten, duur van de maaltijden, eetlust, keuze van voedsel, communicatie, angsten, geestelijke gezondheid, sociale impact, vermoeidheid en slapen. Aan elk item wordt een score toegekend (van 1, volledig mee eens, tot 5, helemaal niet mee eens). Een score op 100% wordt berekend voor elk van de aspecten, zonder totaalscore voor de test. Deze test kan ook gebruikt worden om het effect van een behandelingsstrategie bij slikstoornissen te beoordelen$.

Preventie van aspiratiepneumonie

Kwijlen

Kwijlen bij ouderen met slikstoornissen is niet te wijten aan  overmatige speekselvloed, maar aan onvoldoende doorslikken van het speeksel. Dit wordt vooral gezien in geval van een neurologische aandoening (ziekte van Parkinson, CVA, amyotrofe laterale sclerose, dementie). Het wordt sociaal slecht aanvaard, is een oorzaak van isolement en is een probleem waar zowel de patiënt als de omgeving onder kunnen lijden. Er is, bij gebrek aan studies van goede kwaliteit,  geen algemene consensus over de meest geschikte behandelingsstrategie$. Een individuele aanpak is noodzakelijk. Conservatieve maatregelen worden dikwijls voorgesteld$ : wijziging van de houding (halskraag, leunstoel met hoofd naar achteren), slikoefeningen, mondprothesen. Het gebruik van anticholinergica is een mogelijke optie, maar houdt nadelen in: droge mond, urineretentie, constipatie, verhoogde oogdruk en effecten op het centrale zenuwstelsel (verwardheid, desoriëntatie, sedatie, misselijkheid). De optimale voor te schrijven dosissen liggen niet vast$. Andere meer gespecialiseerde maatregelen worden voorgesteld (botulinetoxine A, radiotherapie, chirurgie) en,  sommige experten stellen op basis van klinische ervaring een  behandelingsstrategie voor met een combinatie van deze verschillende benaderingen$. Maatregelen die erop gericht zijn de speekselvloed te verminderen, kunnen een verdikking van het speeksel tot gevolg hebben en op zich slikproblemen veroorzaken$.

Wat doen bij verslikken

NIET:

Op de rug van de persoon slaan.
De armen laten heffen.
Laten drinken.

Maar wel:

De persoon aanmoedigen om op te hoesten, met open mond.
Als de blokkering volledig lijkt (praten, ophoesten, ademen onmogelijk), het Heimlich-maneuver toepassen (zie video): achter de persoon gaan staan, de armen rond zijn middel slaan, een vuist maken en bedekken met de andere hand ter hoogte van de navel, dan met beide handen een korte, harde opwaartse beweging maken; indien nodig dit maneuver verschillende keren herhalen.
Mond en keel enkel proberen vrijmaken met aangepast materiaal en de nodige ervaring (pincet type Magill, aspiratie).

 

Plaatsen van een voedingssonde

Indien de dysfagie dermate ernstig is dat niet langer aan de voedingsbehoeften kan worden voldaan, moet kunstmatige voeding worden overwogen. Deze moeilijke beslissing moet voor elke individuele patiënt genomen worden, rekening houdend met zijn prognose en zijn wensen. De ethische aspecten van de beslissingen op dit gebied moeten met de patiënten en hun omgeving besproken worden$.

Parenterale voeding valt buiten het bestek van deze Formularium Info. In dit Formularium Info gaan wij niet in op parenterale voeding.
Voor «kunstmatige» enterale voeding bestaan er twee belangrijke mogelijkheden: via een neus-maag(micro)sonde, die vaak eerder tijdelijk geplaatst wordt in acute situaties, of via een percutane gastrostomiesonde (PEG-sonde), die de voorkeur krijgt geniet bij langdurig gebruik op langere termijn en ook nog orale voedselinname toelaat voeding via de mond niet in de weg staat.

Een systematische review van de Cochrane Collaboration$ onderzocht de verschillen tussen een neus-maagsonde en een PEG-sonde bij volwassenen met slikstoornissen. Op grond van 11 RCT's (waarbij in totaal 735 deelnemers betrokken waren) concludeert zij, voor een primair eindpunt van falen van de interventie (stopzetting van de voeding via deze weg, blokkeren of lekken van de sonde, niet-naleving van voeding via deze weg), tot een lagere kans op mislukking met een PEG-sonde dan met een neus-maagsonde, zonder verschil op het vlak van mortaliteit of ongewenste effecten (waaronder ook aspiratiepneumonie). De auteurs onderstrepen benadrukken het gebrek aan gegevens in de (kleinschalige) studies over de demografische kenmerken, de precieze diagnoses, de leeftijd en het geslacht van de deelnemers, evenals over de toegepaste gastrostomietechniek.
Volgens een andere systematische review$ die zich beperkt tot RCT's over niet CVA-gerelateerde dysfagie (9 RCT's, 847 patiënten in totaal) bij ouderen, kan op grond van de bestaande literatuur, die onduidelijk is of een hoog biasrisico bevat, niet geconcludeerd worden dat een PEG-sonde superieur is aan een neus-maagsonde.

9. Enkele bijzondere gevallen

Na een CVA
Na een CVA heeft ongeveer 1 op de 3 patiënten problemen met slikken$.

Opsporing van dysfagie

Studies hebben aangetoond dat het vaststellen van een slikstoornis (volgens een welbepaald protocol) in geval van een acuut CVA het risico op pneumonie bij deze patiënten vermindert$$. In hun systematische review vinden Schepp et coll.$ slechts twee correcte opsporingsprotocollen terug (op de 35 onderzochte) op het vlak van betrouwbaarheid, validiteit, uitvoerbaarheid en beoordeeld op voldoende grote stalen: ASDS/SWALLOW-3D$ en TOR-BSST$.

Interventies en voeding in de acute en subacute fase

Een systematische review van de Cochrane Collaboration$ concludeert in 2012 dat er, in de acute en subacute fases van een CVA, onvoldoende gegevens zijn over de sliktechnieken, de voedingswijze (sonde of geen sonde), bijkomende toediening van voedsel en vloeistoffen, op het vlak van functionele vermogens en mortaliteit.
Er is geen verschil tussen voeding met een neus-maagsonde of met een PEG-sonde op het vlak van mortaliteit of afhankelijkheid, maar een PEG-sonde gaat gepaard met minder falen van de behandeling en minder gastro-intestinale bloedingen dan een neus-maagsonde. Uit deze review blijkt dat gedragsinterventies de slikstoornissen verminderen en dat voedingssupplementen het decubitusrisico verlagen en de energie- en eiwitinname verbeteren. Zij toont ook winst van acupunctuur aan op grond van 4 studies met in totaal 256 deelnemers.
Wij merken op dat een andere systematische review (van reviews) uit hetzelfde jaar$ geen bewijs van werkzaamheid van acupunctuur vaststelt (methodologisch te zwakke studies en kleine stalen) in geval van (acuut, subacuut of "chronisch") CVA (9 systematische reviews met meta-analyses).

Plaatsen van een sonde in de acute fase

Volgens een omvangrijke RCT (5.033 patiënten) zou, in geval van ernstige dysfagie in de acute fase van een CVA, het plaatsen van een neus-maagsonde interessanter kunnen zijn dan een PEG-sonde, niet voor de mortaliteit, maar wel voor de evolutie na 6 maanden (invaliditeit en orale voeding)$.

Een systematische review van de Cochrane Collaboration$ concludeert echter in 2012 dat, in de acute en subacute fases van een CVA, een PEG-sonde te verkiezen is boven een neus-maagsonde op het vlak van falen van de behandeling en gastro-intestinale bloedingen, en het mogelijk maakt om een grotere hoeveelheid voedsel toe te dienen (met verhoging van de albumineconcentratie).

Praktijkrichtlijnen

Rekening houdend met de bovengenoemde beperkingen kunnen de zorgverleners klinische praktijkrichtlijnen raadplegen voor de aanpak van slikstoornissen bij patiënten na een CVA.

• Guideline clinical nutrition in patients with stroke. $
• Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke.$

In geval van de ziekte van Parkinson

Frequente en complexe dysfagie

Ongeveer 80% van de patiënten met de ziekte van Parkinson (PD) zou slikproblemen hebben in een bepaald evolutiestadium van de ziekte.

De verschijnselen van deze dysfagie kunnen uiteenlopend zijn$: 

• Speekselproblemen: kwijlen en speeksel dat in de mond blijft zitten, zijn te wijten aan de uitval van de automatische slikbeweging. Zij zijn verantwoordelijk voor sociale hinder en periorale infecties. Het speeksel kan ook in de mond-keelholte blijven zitten («natte» of «borrelende» stem).
• Tijdens de orale slikfase: onvoldoende controle over de ingenomen voedselbrok, vloeistoffen; onvoldoende en moeizaam kauwen; verminderde voortstuwingskracht van de tong ("rolling"-verschijnsel).
• Tijdens de keelfase: laat optreden van de keelfase; verminderde voortstuwingskracht in de keel (achterblijven in de vallecula epiglottica en in de sinus piriformis kan verantwoordelijk zijn voor verslikken na het doorslikken); voedsel loopt in het strottenhoofd met hoesten tot gevolg; soms onopgemerkt verslikken.

Opsporing van dysfagie in geval van de ziekte van Parkinson

Er werden twee belangrijke specifieke vragenlijsten gevalideerd voor de opsporing van dysfagie bij een patiënt met PD: de "Swallowing Disturbance Questionnaire for Parkinson’s disease (PD) Patients"$ die 15 vragen bevat, en de Munich Dysphagia Test for severe OD in PD, met 26 vragen$.

Doeltreffende interventies?

Een systematische review van de Cochrane Collaboration uit 2001$ concludeert dat er afwezigheid van bewijs is om de werkzaamheid van niet-farmacologische behandelingen van het slikken te ondersteunen of te weerleggen in geval van dysfagie in de ziekte van Parkinson.
Wirth et coll.$ stellen in hun review dat het niet mogelijk is om algemene aanbevelingen te formuleren op grond van bewijzen. Zij vermelden verschillende voorgestelde technieken. Slikoefeningen aanvullen met biofeedback (via video) bleek doeltreffender dan oefeningen alleen om het achterblijven van voedsel in de keel te verminderen en voor bepaalde criteria van levenskwaliteit, tevredenheid van de zorg, plezier in eten$.

Steunend op hun klinische ervaring stellen experts verschillende therapeutische benaderingen voor tegen het kwijlen bij de ziekte van Parkinson$$. Het gebruik van anticholinergica om het kwijlen bij de ziekte van Parkinson te verminderen is bijzonder delicaat omdat deze patiënten uiterst gevoelig zijn voor de anticholinerge effecten$$.

Praktijkrichtlijn

De praktijkrichtlijn van de HAS$ beschrijft de rol van de logopedist ("orthofonist") in het kader van een multidisciplinaire aanpak van slikstoornissen.
De aanpak omvat drie aspecten: informatief, analytisch en functioneel.

• Voorlichting en advies over slikken en slikproblemen zijn essentieel, zowel voor de patiënt als zijn omgeving.
• Analytische oefeningen ter verbetering of handhaving van de geschikte orofaciale motoriek voor de slikbeweging, die amplitude, kracht en coördinatie vereist.
• De functionele aanpak gebeurt thuis, in een vertrouwde, rustige omgeving met medewerking van de naasten.

Zij zorgt voor:

• De nodige adviezen i.v.m. aanpassingen aan en hulpmiddelen voor bereiding en toediening van het voedsel;
• De compenserende houdingen.
• De specifieke slikbewegingen.
• Het aanleren van de uit te voeren maneuvers bij verslikken.

Dysfagie en dementie

Frequente dysfagie

Minstens 80% van de personen met dementie zou slikproblemen hebben$. De incidentie neemt toe met de ernst van de dementie. De sterfte door pneumonie is hoger bij personen met dementie dan zonder dementie. Dysfagie is één van de belangrijkste risicofactoren van pneumonie$. De dysfagie verergert met de toename van de cognitieve stoornissen$. Het risico op verslikken is verhoogd omwille van aandachtstoornissen.

Moeilijke behandeling

Sommige technieken werden bestudeerd, maar in kleinschalige studies of met betwistbare resultaten qua werkzaamheid. Een systematische review$ onderzocht de interventiestudies over de inname van voedsel en drank bij personen met dementie. Zij includeerde 56 studies (waaronder 22 RCT's) in de resultaten. Zij kan noch tot werkzaamheid noch tot niet-werkzaamheid van de verschillende interventies besluiten, omdat de studies te kleinschalig en op korte termijn waren. De auteurs vermelden dat bepaalde interventies veelbelovend zijn (aangename omgeving voor de maaltijden, educatie en opleiding van personeel en personen met dementie, gedragsinterventies, oefeningen, gecombineerde interventies), maar zonder bewezen werkzaamheid. Ze moeten opnieuw beoordeeld worden in RCT's van voldoende hoge kracht en kwaliteit.

De consistentie van het voedsel aanpassen, wordt frequent aanbevolen en is geïndiceerd indien aanvaard door de patiënt$. Het is (heel) moeilijk de patiënt bewust te maken van het probleem. De omgeving speelt hier een heel belangrijke rol.

Een systematische review$ heeft het nut aangetoond van orale voedselinname met hoge caloriewaarde bij demente personen om gewichtstoename te bereiken, maar zonder verschil op het functioneren of de overleving in de schaarse studies die deze criteria bestuderen. De bewijzen van werkzaamheid van eetlustopwekkers (cannabinoïd zoals dronabinol, progestageen zoals megestrolacetaat, of zelfs mirtazapine in geval van concomitante depressie) zijn zeer zwak en deze producten zijn niet aan te bevelen$.

Plaatsen van een sonde? 

Er bestaat geen evaluatie van de geschikte indicaties en de werkzaamheid van het plaatsen van een voedingssonde bij demente patiënten$. Een systematische review van de Cochrane Collaboration uit 2009$ heeft geen enkele RCT hierover teruggevonden en concludeert, op grond van 7 observationele studies, dat er onvoldoende bewijzen zijn dat het plaatsen van een voedingssonde gunstig zou zijn bij personen met gevorderde dementie, bovendien is er onvoldoende informatie betreffende de ongewenste effecten.
Op advies van experten, en bij gebrek aan studies, kan in geval van lichte tot matige dementie het tijdelijk plaatsen van een voedingssonde overwogen worden in een potentieel omkeerbare kritische situatie met onvoldoende orale voedselinname$.

Bij ernstige dementie kan het plaatsen van een PEG-sonde het optreden van aspiratiepneumonie niet voorkomen en het beloop van de aandoening niet wijzigen$. Het plaatsen van een PEG-sonde is niet aanbevolen$.

Praktijkrichtlijn         

• Zie onder "problemen met voeding" in de geneesmiddelenbrief "Gevorderde dementie".
• ESPEN guidelines on nutrition in dementia. $
• Les soins de confort en fin de vie dans la maladie d'Alzheimer et les autres maladies dégénératives du cerveau. $

10. Informatieve patiëntenfolders

Slikstoornissen na een CVA
Slikproblemen - dysfagie