Inleiding
Naar goede jaarlijkse gewoonte krijgt u van onze redactie een overzicht van de nieuwe of geactualiseerde farmacotherapeutische informatie, gesprokkeld uit kwaliteitsvolle medische literatuur van 2017. We hebben ons bij het selecteren van deze informatie gefocust op die gegevens die voor onze doelgroep (de ouderen) van belang kunnen zijn. We lieten ons voornamelijk inspireren door overzichtsartikelen uit La Revue Prescrire, Drugs and Therapeutics Bulletin, Geneesmiddelenbullentin en Annals of Internal Medicine.
Cardiovasculaire aandoeningen
Wat te doen bij oppervlakkige veneuze trombose van het been?$
Richtlijnen $ $ raden echografisch onderzoek aan bij een oppervlakkige veneuze trombose van het onderste lidmaat om een diepe veneuze trombose uit sluiten. Nochtans is het niet duidelijk bij welke patiënten dit bij voorkeur dient te gebeuren. Echografisch onderzoek wordt aanbevolen bij trombose in de vena saphena magna. Er is een verband aangetoond tussen herhaalde oppervlakkige veneuze trombosen en het optreden van een diep veneuze trombose$ . Over de behandeling van oppervlakkige veneuze trombosen bestaat geen consensus. Orale NSAID’s en steunkousen worden gebruikt om symptoomverlichting te geven bij zwelling en pijn. Mogelijk zijn heparines met laag moleculair gewicht zinvol bij personen met verhoogd risico op DVT.
Het nut van aspirine in secundaire preventie bij cardiovasculaire aandoeningen is aangetoond. In hoeverre is rivaroxaban alleen of in combinatie met aspirine efficiënter dan aspirine alleen in secundaire cardiovasculaire preventie? Het onderzoek van Eikelboom et al. $ toonde aan dat de combinatietherapie (rivaroxaban aan 2 x 2,5 mg per dag + aspirine) weliswaar significant minder aanleiding gaf tot het optreden van het primaire eindpunt (een gecombineerd eindpunt van CVA, myocardinfarct en overlijden wegens cardiovasculaire oorzaak) maar ook dat door deze therapie ernstige bloedingen significant meer voorkwamen. Tussen therapie met rivaroxaban 5mg per dag alleen en aspirine alleen was er geen verschil voor het primaire eindpunt. Ook hier kwamen ernstige bloedingen meer voor bij de groep die rivaroxaban kreeg. Op basis van deze door de producent van rivaroxaban gesponsorde studie lijkt er geen enkel voordeel te verwachten van een combinatietherapie van rivaroxaban met aspirine of van rivaroxaban alleen in secundaire preventie bij personen met cardiovasculair lijden. Voor alle duidelijkheid: rivaroxaban heeft in België vooralsnog deze indicatie niet.
Omdat het obstructief slaapapnoe syndroom (OSAS) een frequent voorkomende aandoening is bij personen met cardiovasculair lijden en omdat observationeel onderzoek aangaf dat er minder cardiovasculaire voorvallen optraden bij personen die behandeld werden met ‘continuous positive airway pressure’ (CPAP), werd een prospectief, gerandomiseerd, parallelgroep, open-label onderzoek opgezet om deze vaststellingen te bevestigen$. Patiënten met matige tot ernstige OSAS en een voorgeschiedenis van coronair of cerebrovasculair lijden kregen CPAP + gewone zorg of alleen gewone zorg. De follow-up was gemiddeld 3,7 jaar. Het primaire samengestelde eindpunt was overlijden ten gevolge van cardiovasculaire oorzaak, myocardinfarct en hospitalisatie ten gevolge van onstabiele angor, hartfalen, CVA of TIA. Secundaire eindpunten waren levenskwaliteit, de mate van slaperigheid overdag en andere et rdan eerder vermelde cardiovasculaire aandoeningen. In vergelijking met de controle groep waren er niet minder cardiovasculaire voorvallen bij de CPAP groep, niettegenstaande een goede controle van de episodes van apneu en hypopneu. Er was wel een significante verbetering van de secundaire eindpunten aangaande de aan gezondheid gerelateerde levenskwaliteit, snurken, slaperigheid overdag, angst- en depressietoestanden. Commentatoren waren kritisch over deze studie: zo werd gewezen op het feit dat gemiddeld (slechts) 3,3 uur per nacht de CPAP werd gebruikt. Volgens de onderzoekers echter zou dit weliswaar te geringe gebruik toch naar verwachting het aantal cardiovasculaire voorvallen moeten hebben doen dalen. Ook over de onderzochte populatie kwamen opmerkingen: met name 63,7 % waren Aziatisch en hun gemiddelde body-mass index bedroeg ‘slechts’ 28,8. Dit zou het moeilijk maken om de resultaten van dit onderzoek te extrapoleren naar de gehele populatie van OSAS-patiënten. Belangrijk blijft echter het gegeven dat er tot op heden geen hard bewijs is geleverd dat CPAP effectief het risico op cardiovasculaire voorvallen doet verminderen bij OSAS-patiënten.
Observationeel onderzoek bekeek het eventuele nut van een agressieve verlaging van de LDL-cholesterol bij personen met stabiel ischemisch hartlijden$. Uit gegevens van meer dan 31.000 patiënten (30 tot 84 jaar oud) bleek een LDL-waarde ≤ 70 mg/dl geen aanleiding te geven tot minder majeure cardiovasculaire voorvallen dan indien de LDL-waarde tussen 70,1 en 100 mg/dl ligt. Een vergelijking van personen met een LDL-waarde tussen 70,1 en 100 mg/dl en personen met een waarde van 100,1 tot 130 mg/dl toonde dat lage waarden geassocieerd waren met minder majeure cardiovasculaire voorvallen. Deze gegevens, weliswaar uit observationeel onderzoek, zijn interessant. We mogen niet vergeten dat om zeer lage LDL-waarden te bereiken meestal hoge doses statines nodig zijn. Dit gaat, in het bijzonder bij ouderen, gepaard met meer ongewenste effecten.
Voor patiënten, jonger dan 80 jaar, met coronair lijden, maar zonder hartfalen, met een LDL hoger dan 100mg/dl is alleen van simvastatine en pravastatine (beide aan 40mg/dag) bekend dat ze de mortaliteit verminderen. (ongeveer 2 overlijdens op 100 patiënten na 5 jaar behandeling). Pravastatine heeft minder medicamenteuze interacties dan simvastatine$. Het Formularium Ouderenzorg kiest voor simvastatine als cholesterolverlagend middel bij secundaire preventie voor personen jonger dan 80 jaar. Deze keuze wordt verantwoord door het gegeven dat simvastatine het best onderzochte en tevens goedkoopste middel is.
Pijn
Het Center of Disease Control (CDC) bracht richtlijnen uit over het gebruik van opioïden bij de behandeling van chronische pijn, behalve bij kanker, palliatie of zorg rond het levenseinde$. Diverse aanbevelingen gebaseerd op verschillende graden van evidentie worden uitgebreid naar voren gebracht. Hieruit hebben we de belangrijkste geselecteerd: Principieel moet geopteerd worden voor pijnbehandeling met niet-opioïden of indien mogelijk voor een niet-medicamenteuze benadering. Opioïden komen alleen in aanmerking als de voordelen de risico’s overstijgen en ook dan zou het effect en nadelen ervan geregeld moeten worden geëvalueerd. Aangeraden wordt om met snelwerkende opioïden te starten en niet met opioïden met vertraagde vrijstelling. Het samen gebruiken van opioïden met snelle (en korte) werking samen met traag (en lang) werkende opioïden wordt afgeraden. Ook wordt geadviseerd om opioïden niet samen met benzodiazepines te gebruiken.
Vitamines – mineralen
Er verscheen een klein gerandomiseerd onderzoek over het effect van magnesiumsupplement op nachtelijke spierkrampen bij ouderen$ Er bleek geen effect op te treden in vergelijking met placebo. De studie was ‘underpowered’ om een verschil te kunnen aantonen. De oorspronkelijke bedoeling was om 220 patiënten in de studie te includeren maar toen bij de eerste 94 personen geen effect kon worden waargenomen besloten de onderzoekers de studie te onderbreken omdat, volgens de onderzoekers, de kans op aantoonbaar significant verschil te klein was. In dit onderzoek werd magnesium supplement toegediend in de vorm van oxide. Magnesiumoxide is in België alleen beschikbaar als bestanddeel van een combinatiepreparaat van vitaminen (Becozyme®) en als bestanddeel van een laxativum voor darmreiniging (CitraFleet® en Picoprep®). Magnesiumoxide zou in vergelijking met andere magnesiumzouten slecht geabsorbeerd worden$. Een Cochrane review uit 2012 waarin geen enkele studie was opgenomen met magnesiumoxide als werkzaam middel, kon geen effect van de andere magnesiumpreparaten op spierkrampen aantonen$.
Gastro-intestinale aandoeningen
Er verscheen een uitgebreid literatuuroverzicht met meta-analyse over observationeel onderzoek over het verband tussen het gebruik van PPI’s en het optreden van recidiverende Clostridium difficile infecties$. Alle aan observationeel onderzoek eigen beperkingen in acht genomen, blijkt het risico op terugkerende C. difficile infectie toe te nemen bij gebruikers van een PPI. Bij gebruikers van H2-antihistaminica was dit niet het geval. Voor alle duidelijkheid: het gaat hier over een verhoogd risico op een recidief van C.difficile infecties. Hierbij blijken dus de H2-antihistaminica geen hogere kans op te leveren. Voor het optreden van ‘primo’ C.difficile infecties wordt echter ook aan het gebruik van H2-antihistaminica een rol toebedeeld$. Bijkomende risicofactoren zijn hoge leeftijd, antibioticagebruik en comorbiditeit.
Respiratoire aandoeningen
Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek$ bestudeerde de werkzaamheid van een triple therapie (LAMA, LABA en inhalatiecorticosteroïd) in één device samengebracht versus gebruik van een LAMA. Een controlegroep gebruikte een LAMA/inhalatiecorticosteroïd + LABA in twee devices (een open triple therapie). Deze verschillende behandelingen werden onderzocht als onderhoudsbehandeling bij COPD-patiënten en gekeken werd naar de frequentie van optreden van matige tot ernstige exacerbaties. Zoals te verwachten kwamen deze statistisch significant minder vaak voor bij de triple therapie groep dan bij de groep met alleen een LAMA. Dit verschil was echter klein (0,1 exacerbatie per jaar per patiënt minder). Het was zinvoller geweest deze triple therapie te vergelijken met de combinatie LAMA/LABA omdat de GOLD richtlijnen adviseren het gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij de behandeling van COPD te beperken.
Er bestaat twijfel over het verband tussen het gebruik van LABA’s en LAMA’s door COPD-patiënten en een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen (een samenstelling van coronair lijden, hartritmestoornissen, hartfalen en ischemisch cerebraal vasculair accident). Eerder onderzoek kon dit verband niet aantonen$ $ . Een nested-case control studie uit Taiwan lijkt toch een verband aan te tonen$. Bij nieuwe gebruikers van zowel een LAMA als een LABA is er een anderhalf keer hoger risico op een cardiovasculaire aandoening. Dit is in het bijzonder het geval de eerste dertig dagen van het medicatiegebruik en is onafhankelijk van het feit of er een voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen is of niet. Dit verhoogd risico is niet aangetoond bij langdurig gebruik.
Osteo-articulaire aandoeningen
Op basis van uitgebreid literatuuronderzoek$ kunnen er geen argumenten gevonden worden om een arthroscopische benadering bij gonartrose te verantwoorden. In vergelijking met controlegroepen was na een arthroscopie de toestand dezelfde of slechter dan voor de ingreep.
Voor het behandelen van een acute jichtaanval gaat de voorkeur uit naar NSAID’s of een corticosteroïd. Er wordt gewaarschuwd voor colchicine, dat slechts als derde keuze wordt aanzien. Een behandeling gedurende 5 dagen met prednisolon (dosis van 30 tot 35 mg per dag) vergeleken met een NSAID (indomethacine of naproxen) bleek vergelijkbare resultaten op te leveren, zowel wat betreft de doeltreffendheid als ongewenste effecten$ $. De Transparantiefiche ‘Jicht’ (2017) van het BCFI en de NHG-Standaard Artritis$ van 2017 komen tot hetzelfde besluit.
Neurologische aandoeningen
Hebben richtlijnen en waarschuwingen aangaande veiligheid van het gebruik van antipsychotica bij dementerende personen enig effect gehad op het voorschrijfgedrag? Dit werd onderzocht in het Verenigd Koninkrijk$. Gegevens kwamen uit eerstelijnspraktijken. Uit deze data blijkt dat sinds 2001 het herhaald voorschrijven van antipsychotica aan personen met dementia stelselmatig is gedaald (van 15,8 % in 2001 tot 8,2% in 2014). In het bijzonder is het aantal voorschriften van eerste generatie antipsychotica zeer sterk afgenomen. Die van de tweede generatie middelen steeg lichtjes. Het gebruik van (eerstelijns) antipsychotica voor dementerenden is de voorbije jaren op een significante wijze gedaald. Dit is althans het geval voor het Verenigd Koninkrijk. We willen toch wijzen op het off-label gebruik van tweede generatie antipsychotica bij acute verwardheid en agitatie bij dementerende personen. In België hebben het eerste generatie antipsychoticum haloperidol en risperidon deze indicatie (als tweede keuze na een benzodiazepine zoals lorazepam). In het Geneesmiddelenrepertorium gaat de voorkeur dus ook uit naar een middellangwerkend benzodiazepine zoals lorazepam. Een antipsychoticum wordt bij demente ouderen best zoveel als mogelijk vermeden, zelfs als er een psychotische componente is. Wordt er toch voor gekozen dan komt een middel zoals haloperidol in aanmerking aan zo laag mogelijke dosis gedurende zo kort mogelijke tijd. In het Formularium Ouderenzorg wordt gekozen voor risperidon, mits in acht name van de aanbevelingen zoals voorgesteld in het stappenplan ‘Probleemgedrag bij dementie’
Delirium is een frequent optredend fenomeen bij personen binnen een palliatieve setting. Om het effect van twee courant gebruikte antipsychotica (risperidon en haloperidol) te vergelijken met placebo werd bij terminaal zieke personen met symptomen die aan de criteria voor delirium voldeden, een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek opgezet$. De follow-up periode bedroeg (slechts) 3 dagen maar binnen die korte termijn bleken de symptomen op twee van de gehanteerde schalen verslechterd bij de actief behandeld groep, waarbij ook extrapiramidale verschijnselen meer voorkwamen, waarnaast ook de noodzaak om midazolam toe te dienen hoger was bij deze groep. Uit dit onderzoek komen geen argumenten om antipsychotica te gebruiken bij personen met delier in een palliatieve setting. Het lijkt er op dat niet-medicamenteuze maatregelen te verkiezen zijn, hoewel de evidentie voor deze interventies komen uit onderzoek in niet-palliatieve omstandigheden (zoals bv. intensieve zorg).
Infecties
Welke factoren beïnvloeden het opstarten van een antibioticabehandeling, de keuze van het middel (met name fluorochinolonen) en de duur van deze behandeling ( in casu langer dan 7 dagen) voor patiënten die verblijven in instellingen voor langdurige zorg (‘long-term care facilities’)? Dit werd onderzocht in een Canadees retrospectief onderzoek$ . De onderzoekers gingen uit van de hypothese dat eerder genoemde factoren (wanneer? welk middel? hoe lang?) zouden afhangen van de karakteristieken van de voorschrijver, en niet door toeval of de karakteristieken van de patiënten worden bepaald. Uit het onderzoek bleek inderdaad een correlatie te bestaan tussen eerder voorgeschrijfgedrag, zowel wat betrof het opstarten van een antibioticabehandeling, de duur van deze behandeling en het kiezen voor fluorochinolonen. Deze bevindingen kunnen nuttig zijn bij het doorvoeren van ‘antibiotic stewardship’, dit is het begeleiden bij en aanzetten tot rationeel gebruik van antibiotica.
Een update van een Cochrane review onderzocht het effect van een pneumokokkenvaccin bij COPD-patiënten$ . Dit vaccin vermindert het risico op pneumonie (‘community-acquired pneumonia’ door alle verwekkers). Er moeten 21 (95% BI: 15 -74) COPD-patiënten gevaccineerd worden om één pneumonie te voorkomen. Er kon echter specifiek voor pneumokokkenpneumonie zelf geen significante daling worden aangetoond, mogelijk omdat de studies hiervoor onvoldoende power hadden. Er werd geen effect aangetoond op mortaliteit en op hospitalisaties wegens alle redenen. Wel zag men een vermindering van de frequentie van COPD-exacerbaties. Er moeten 8 COPD-patiënten gevaccineerd worden om één exacerbatie te voorkomen, maar er is voor dit cijfer een groot betrouwbaarheidsinterval (95% BI: 5 – 58). De gegevens in verband met het effect van deze vaccinatie op COPD-exacerbatie werpen misschien een licht op de rol die pneumokokken spelen in het optreden ervan. Slechts 1 van de ingesloten studies vergeleek het effect van een 23-valent vaccin met een 7-valent vaccin. Dit laatste type is bij ons niet beschikbaar. Overigens kon geen verschil in werkzaamheid tussen de twee vaccins worden aangetoond.
Ongewenste effecten
Ongewenste effecten van parenteraal toegediend butylhyoscinebromide (Buscopan ®) zijn onder meer tachycardie, hypotensie en anafylaxis. Bij personen met onderliggend cardiaal lijden kunnen deze reacties ernstiger zijn. De Britse Medication and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) maakt melding van 8 aan dit middel gerelateerde overlijdens. Er was sprake van myocardinfarct of harststilstand$ gov.uk. Het Geneesmiddelenrepertorium vermeldt als ongewenste effecten de ‘klassieke anticholinerge effecten’ waaronder (zeldzaam) tachycardie en ritmestoornissen.
Een grote Deense case-control studie toonde aan dat gebruik van NSAID’s geassocieerd is aan verhoogd risico op hartstilstand buiten het ziekenhuis (‘out of hospital cardiac arrest’)$. Dit risico bleek in het bijzonder verhoogd bij gebruik van diclofenac en ibuprofen (deze middelen waren respectievelijk voor 21,8 % en 51% vertegenwoordigd in het totale NSAID gebruik). Het risico was niet verhoogd door gebruik van naproxen en celecoxib (twee middelen die in Denemarken minder gebruikt worden, respectievelijk 3,1% en 5,6%. Door dit geringe gebruik kan mogelijk verband met ongewenste effecten gemist worden). De gemiddelde leeftijd van de personen met dergelijk voorval was 69 jaar.
Een epidemiologisch onderzoek$ wijst op een mogelijk verband tussen gebruik van 5-alfa-reductase-inhibitoren en verhoogde kans op zelfverminking en depressie. Dit verband lijkt aantoonbaar in de eerste 18 maanden van het gebruik van deze geneesmiddelen. Een verhoogd risico op suïcide werd niet aangetoond. Er was geen specifiek verband tussen recent gebruik van antidepressiva of een eerdere diagnose van depressie en het optreden van voormelde ongewenste effecten bij het gebruik van 5-alfa-reductase-inhibitoren. Dus, het screenen naar een eventueel verhoogd risico op depressie vooraleer een 5-alfa-reductase-inhibitor op te starten lijkt in deze optiek weinig zinvol.
Er van uitgaande dat verkoudheden spontaan genezen is elke aanpak die ongewenste effecten kan uitlokken te vermijden. Zo kan gebruik van nasaal toegediende vasoconstrictorisch decongestiva voorkamerfibrillatie uitlokken$.
Rivaroxaban wordt in verband gebracht met het optreden van artralgieën, myalgieën, krampen en gangmoeilijkheden. Dit zou blijken uit Franse farmacovigilantiegegevens$ . Pijn in armen en benen staat vermeld als een ‘vaak voorkomend’ (minder dan 1 op 10 gebruikers) ongewenst effect in de bijsluiter van rivaroxaban en dit is meer dan aangegeven met placebogebruik.
Er wordt een verhoogd risico op hartfalen vastgesteld met saxagliptine en alogliptine (DPP-4-inhibitoren). Voor de andere gliptines is dit niet aangetoond$. Prescrire waarschuwt op basis van deze gegevens voor het gebruik van alle gliptines bij de behandeling van diabetes type II.
Tremoren kunnen het gevolg zijn van medicatiegebruik. Meestal verdwijnen deze tremoren na stopzetten van het betrokken geneesmiddel of het verminderen van de dosis. Neuroleptica kunnen tremoren uitlokken. Bij ‘oudere’ neuroleptica zoals haloperidol is dit veel meer het geval dan met de zogenaamde atypische neuroleptica zoals olanzapine. Ook neuroleptica die als anti-emetica worden gebruikt zoals metoclopramide en domperidon kunnen tremoren uitlokken. Antidepressiva (SSRI’s, SNRI’s) , lithium, valproïnezuur en cholinesterase-inhibitoren kunnen verantwoordelijk zijn voor tremoren. Tremoren kunnen ook wijzen op overdosering (bv. levothyroxine) . Soms verschijnen tremoren bij het abrupt stoppen van een geneesmiddel. Sympathicomimetica en een product zoals venlafaxine (een SNRI) kunnen fysiologische tremoren verergeren$.
Olanzapine en clozapine kunnen (zelden) stotteren veroorzaken, maar dit ongemak verdwijnt snel na het stoppen van deze middelen. Het mechanisme dat achter dit fenomeen schuilt is onbekend$. Ook het gebruik van andere middelen is eerder zeer occasioneel met het optreden van stotteren in verband gebracht: anti-epileptica zoals gabapentine en fenytoïne, imipramine en SSRI’s, MAO-inhibitoren, lithium en methylfenidaat$.
Pregabaline kan visusstoornissen veroorzaken: problemen met het kleurenzicht, wazig zicht, diplopie, verlies van perifeer zicht, afwijkingen van het gezichtsveld, vermindering van de gezichtsscherpte, lichtflitsen, keratitis, gezichtsverlies$. In de huidige bijsluiter van pregabaline staan sommige maar niet alle van deze ongewenste effecten vermeld: wazig zien, dubbel zien, beperkingen van het gezichtsveld, lichtflitsen, oogpijn, geïrriteerde ogen. Bij raadplegen (februari 2018) van de Europese farmacovigilantiegegevens (www.adrreports.eu) blijken er 3677 meldingen van oog- en visusproblemen in verband met gebruik van pregabaline.
Inname van benzodiazepines (en het aanverwante slaapmiddel zopiclon) kan, bij personen die een griepaal syndroom vertonen, aanleiding geven tot een verhoogd risico op pneumonie en op overlijden (door elke oorzaak). Dit bleek uit een Brits observationeel onderzoek steunend op gegevens uit de eerste lijn$ . Na uitsluiten van verstorende (‘confounding’) factoren bleek het relatieve risico (RR) op pneumonie 4,2 (95% BI: 2,3 – 8,0) en op sterfte 20,7 (95% BI: 15,5 – 27,5) bij blootstelling aan een benzodiazepine. Dit wil dus zeggen dat het risico op pneumonie verviervoudigde en dat het risico op overlijden (wegens alle oorzaken) zelfs 20 maal groter was bij benzodiazepine gebruik tijdens een griepaal syndroom. Fins onderzoek bij niet-geïnstitutionaliseerde Alzheimerpatiënten toont aan dat gebruik van benzodiazepines (maar niet van Z-hypnotica) het risico op pneumonie op significante wijze doet toenemen. Dit risico bleek het meest verhoogd tijdens de eerste 30 dagen van inname. Uit de resultaten van dit onderzoek kan echter niet afgeleid worden dat Z-hypnotica een veiliger alternatief zijn voor benzodiazepines, vermits dit onderzoek niet was opgezet om beide geneesmiddelengroepen met elkaar te vergelijken$. Eerder werd gewezen op de associatie tussen optreden van pneumonieën en het gebruik van benzodiazepines én aanverwante hypnotica (type Z-geneesmiddelen) in het algemeen$ . Al deze gegevens komen uit observationele studies en zijn dus niet bevestigd door experimenteel onderzoek.
Varia
Een meta-analyse geeft verdere evidentie over het gegeven dat palliatieve zorg de levensduur niet verkort maar de levenskwaliteit verhoogt en de last die de symptomen met zich meebrengen vermindert$ . Ook bij de zorgverleners is er een grotere tevredenheid. Over de gegevens aangaande de levensduur bestaat weinig twijfel. Over de andere (levenskwaliteit en last van de symptomen) bestaat meer onzekerheid gezien de aard van het onderzoek in een palliatieve setting een factor zoals bv. blindering zowel voor patiënt als zorgverlener problematisch is, en het tevens om subjectieve eindpunten gaat. Het belang van dergelijke meta-analyse ligt niet alleen in de resultaten, maar ook in het inzicht krijgen in de problemen die onderzoek in de palliatieve context met zich meebrengen.
Over het stoppen van ongeschikte geneesmiddelen bij ouderen die verblijven in instellingen voor langdurige zorg verscheen een gerandomiseerd onderzoek$. De onderzoekers maakten gebruik van een Multidisciplinary Multistep Medication Review (3MR) waarbij achtereenvolgens de verwachtingen vanuit het oogpunt van de patiënt wordt bekeken, de medische voorgeschiedenis, gevolgd door een kritische kijk op het geneesmiddelengebruik, een gezamenlijke bespreking van behandelend arts en een farmaceut met tenslotte de implementatie van de voorgestelde veranderingen van het geneesmiddelengebruik. Dus een vrij arbeidsintensieve aanpak. Na vier maanden werd het effect van het succesvol onderbreken (dit is zonder storende ontwenningsverschijnselen, noch recidief van symptomen) van minstens 1 ongeschikt geneesmiddel onderzocht op klinische eindpunten (neuropsychiatrische tekenen, cognitieve functie en levenskwaliteit). In de studie groep kon bij 39% van de onderzochte personen minstens 1 ongeschikt geneesmiddel worden stopgezet en bij 29% van een controlegroep. Dit verschil was significant maar uiteindelijk klein. Er was geen verschil op klinische eindpunten tussen het begin van de meting en eindmeting. De resultaten van dit onderzoek zijn andermaal een bevestiging van het nut van het afbouwen of stoppen met potentieel ongeschikte geneesmiddelen bij kwetsbare ouderen: dit kan zonder impact op levenskwaliteit.
