Une synthèse de la littérature publiée en 2017$​​​​​ souligne le faible nombre d’études comparatives versus placebo et conclut à des preuves d’efficacité équivalente de la colchicine, des AINS et des corticostéroïdes dans le traitement de la crise de goutte. Le choix préférentiel parmi les traitements médicamenteux sera individualisé en fonction des effets indésirables potentiels et du bénéfice de précédents traitements de crise de goutte.

Efficacité

• Une synthèse méthodique Cochrane publiée en 2014$​​​​​​​​​​​​  ne trouve qu’une petite RCT, ténoxicam versus placebo, publiée en 1987$​​​​​​​. Cette étude montrait une efficacité du ténoxicam en termes de proportion de patients avec une réduction de la douleur d’au moins 50 % sur 24 heures de suivi.
• ​Cette synthèse conclut à un bénéfice probablement équivalent des AINS COX2 sélectifs et non sélectifs (4 études, preuves de qualité modérée) en termes de réduction de la douleur et de l’inflammation.
• Elle conclut aussi à un bénéfice équivalent entre des glucocorticoïdes systémiques et des AINS (2 études, preuve de qualité modérée) en termes de soulagement de la douleur.
• Différentes recommandations (e.a. NHG) proposent les AINS comme premier choix$​​​​​​​​​​​​​​.
• Si Clinical Evidence$​​​​​​​​​​​​ conclut à une efficacité non connue des AINS pour traiter une crise de goutte, c’est sur base d’une littérature très limitée.

 Sécurité

• Tous les AINS sont associés à une majoration du risque gastro-intestinal. Une protection gastrique par un IPP est conseillée chez les patients à risque: personnes > 65 ans ou avec une comorbidité importante, antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou d’ulcère avec complications (hémorragie, perforation), et traitement concomitant par un AINS ou un corticostéroïde, de l’acide acétylsalicylique ou un autre antiagrégant ou un anticoagulant (Répertoire 3.1).   Le pantoprazole est sélectionné: 20 mg p.j. en 1 prise.
• En cas de risque individuel accru pour les AINS (risque gastro-intestinal au vu des antécédents, insuffisance rénale), le choix se portera plutôt vers la méthylprednisolone qui ne comporte pas, si elle est utilisée non concomitamment avec un AINS (aspirine incluse) de risque gastro-duodénal accru (sauf d’aggraver un ulcère peptique pré-existant)$​​​​​​​​​​​.
• Si une méta-analyse$​​​​​​​​​​​​ conclut à une moindre incidence d’effets indésirables au total et dans le domaine gastrointestinal, rappelons nos reserves quant à l’intérêt des COXIBs chez la personne âgée en particulier (voir [indications:280]).
• Vu l'usage (très) court de l'AINS dans cette indication, nous ignorons s'il augmente dans ce cas le risque de survenue d'un évènement cardiovasculaire, faute d'évaluation.

Recommandations

• Différentes recommandations (e.a. NHG) proposent les AINS comme premier choix$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sélection
Les études actuelles ne permettent pas d’attribuer une place à un AINS en particulier. Nous préférons ici l’ibuprofène, bien qu’il ne possède pas cette indication précise. 

• ibuprofène

Une synthèse de la littérature publiée en 2017$​​​​​souligne le faible nombre d’études comparatives versus placebo et conclut à des preuves d’efficacité équivalente de la colchicine, des AINS et des corticostéroïdes dans le traitement de la crise de goutte. Le choix préférentiel parmi les traitements médicamenteux sera individualisé en fonction des effets indésirables potentiels et du bénéfice de précédents traitements de crise de goutte.

Efficacité

Si Clinical Evidence$​​​​​​​​​​​conclut à une efficacité non connue des corticostéroïdes oraux/intra-articulaires pour traiter une crise de goutte, c’est sur base d’une littérature très limitée.

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Sécurité

• Les effets indésirables (mineurs) étaient de même fréquence pour la prednisolone et le naproxène$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les études comparant l'indométacine avec la prednisolone montrent un risque augmenté d'effets indésirables pour l’indométacine. $
• Une injection intra-articulaire comporte un risque de survenue d’une arthrite septique. A efficacité égale, la voie orale est à préférer.

GPC

Le NHG-standaard concernant l’arthrite (goutteuse)$​​​​​​​​​​​​​recommande un corticostéroïde systémique en premier choix (ou un AINS) pour le traitement de la crise de goutte.

Sélection

Nous avons sélectionné la méthylprednisolone orale pour le traitement de la crise de goutte.

• méthylprednisolone

Une synthèse de la littérature publiée en 2017$​​​​​souligne le faible nombre d’études comparatives versus placebo et conclut à des preuves d’efficacité équivalente de la colchicine, des AINS et des corticostéroïdes dans le traitement de la crise de goutte. Le choix préférentiel parmi les traitements médicamenteux sera individualisé en fonction des effets indésirables potentiels et du bénéfice de précédents traitements de crise de goutte.

Efficacité

• Une mise à jour de la synthèse de la Cochrane Collaboration confirme la faiblesse des preuves de l’efficacité de la colchicine en cas de crise de goutte et l’absence de comparaison avec les AINS et les glucocorticoïdes$​​​​​​​​.

Sécurité

• La colchicine est souvent mal tolérée ; la colchicine a une marge thérapeutique-toxique étroite$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Une insuffisance rénale, préexistante ou induite par un médicament néphrotoxique, majore le risque d’effets indésirables.
• L'association de la colchicine avec des hypolipidémiants (statines et fibrates) peut entraîner des myopathies et l’association de la colchicine avec des macrolides expose à des pancytopénies (parfois mortelles)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Un rôle de la colchicine dans des décès signalés par la pharmacovigilance est à relever$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• ​Une mise à jour de la synthèse de la Cochrane Collaboration confirme une fréquence plus importante des effets indésirables avec les fortes doses de colchicine$​​​​​​​​. 

GPC

• Le NHG Standaard concernant l’arthrite (goutteuse)$​​​​​​​​​ place la colchicine en deuxième choix après un AINS ou un corticostéroïde systémique.

Sélection

La colchicine reste un traitement recommandé en cas de crise de goutte malgré la faiblesse des preuves apportées quant à son efficacité ; les effets indésirables sont plus fréquents avec les doses plus élevées.

• colchicine

L’application locale de glace (une seule petite RCT, avec un risque élevé de biais$​​​​​), associée à la prise de paracétamol et de colchicine peut constituer un traitement défendable de la crise de goutte aiguë chez la personne âgée en raison du faible risque d'effets secondaires$​​​​​$​​​​​.

• Le canakinumab, un anticorps monoclonal anti-interleukine-1 bêta, possède un effet antalgique de pertinence clinique incertaine, mais de nombreux effets indésirables pouvant être (très) sévères. Son prix est très élevé$​​​​. 
• Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration montre l’intérêt du canakinumab pour le traitement de la crise de goutte versus une dose suboptimale de triamcinolone intramusculaire mais au prix de davantage d’effets indésirables et à un coût multiplié par 5000. Aucune comparaison n’est donnée versus AINS et colchicine$​​​​.