Formularium Ouderenzorg
Acute jichtaanval
Literatuur geraadpleegd tot: 20/04/2020
- Gezien de zwakke bewijzen van werkzaamheid en relatieve werkzaamheid is de voorkeur voor één van de medicamenteuze behandelingen (NSAID, colchicine, methylprednisolon) niet eenduidig.
- Bij oudere patiënten, die keuze wordt individueel bepaald, rekening houdend met de mogelijke ongewenste effecten en de winst van vroegere behandelingen van een jichtaanval.
- Voorzichtigheid is geboden met NSAIDs in geval van gastro-intestinaal bloeding risico of nierinsufficiëntie
- Het risico op gastro-intestinale bloedingen zou lager zijn bij gebruik van een corticosteroïde
- Colchicine wordt vaak slecht verdragen (op maagdarm niveau) en het middel heeft een nauwe therapeutisch-toxische marge. Voorzichtigheid is geboden in geval van nierinsufficiëntie of in geval van een associatie met lipidenverlagende middelen (hoog risico van geneesmiddeleninteracties en myopathie)
Introductie
- De diagnose van een acute jichtaanval wordt meestal gesteld op basis van de kliniek. Bijkomende onderzoeken zijn zelden nuttig.
- De risicofactoren voor een acute jichtaanval zijn dezelfde als deze voor hyperuricemie: gevorderde leeftijd, obesitas, alcoholgebruik, gebruik van fructoserijke dranken (zoete dranken, vruchtensappen), belangrijke inname van vlees en vis en diureticagebruik
$ $ . - Bij behandeling met lisdiuretica of thiaziden wordt een verhoogd risico op het optreden van een jichtaanval gerapporteerd. Het nut van het staken van de behandeling met deze geneesmiddelen bij het optreden van een jichtaanval is niet aangetoond
$ .
Behandeling
Geselecteerd
Medicamenteus
Geïndividualiseerde keuze: NSAID's
Geselecteerde geneesmiddelen: ibuprofen
Een literatuuroverzicht gepubliceerd in 2017
Werkzaamheid
- Een systematische Cochrane review, gepubliceerd in 2014
$ , vindt slechts een kleine RCT met tenoxicam versus placebo, gepubliceerd in 1987$ . Deze studie toonde de werkzaamheid aan van tenoxicam wat betreft het aantal patiënten met minstens 50% pijnverlichting op 24 uur follow-up. - Deze synthese concludeert tot een vermoedelijk gelijkwaardige winst van de al dan niet COX2-selectieve NSAID's (4 studies, matig niveau van bewijskracht) voor de vermindering van de pijn en de ontsteking.
- Zij besluit eveneens tot een gelijkwaardige winst tussen systemisch toegediende glucocorticoïden en NSAID's (2 studies, matig bewijsniveau) voor pijnverlichting.
- Verschillende aanbevelingen (o.a. NHG) stellen de NSAID's als eerste keuze voor
$ . - Clinical Evidence
$ concludeert dat de werkzaamheid van de NSAID's voor de behandeling van een jichtaanval niet bekend is op grond van uiterst beperkte literatuur.
Veiligheid
- Alle NSAID's gaan gepaard met een verhoogd gastro-intestinaal risico. Maagbescherming met een PPI wordt aangeraden bij risicopatiënten: personen > 65 jaar of met belangrijke comorbiditeit, met antecedenten van peptische ulcera of van ulcus met complicaties (bloeding, perforatie) en gelijktijdige inname van een NSAID of een corticosteroïd, acetylsalicylzuur of een ander antiaggregans of een anticoagulans (Repertorium BCFI 3.1). Pantoprazol geselecteerd: 20 mg p.d. in 1 dosis.
- In geval van een verhoogd individueel risico met de NSAID's (gastro-intestinaal risico in het licht van de voorgeschiedenis, nierinsufficiëntie) gaat de keuze veeleer naar methylprednisolon dat geen verhoogd gastro-intestinaal risico inhoudt (behalve de verergering van een vooraf bestaand peptisch ulcus), indien niet gelijktijdig gebruikt met NSAID's (aspirine inbegrepen)
$ . - Hoewel een meta-analyse
$ concludeert tot een geringere incidentie van ongewenste effecten in het algemeen en op gastro-intestinaal vlak, herhalen we toch ons voorbehoud wat betreft het nut van de COXIB's, in het bijzonder bij oudere patiënten (zie [indications:280]). - Gezien het (zeer) kortstondige gebruik van het NSAID in deze indicatie weten wij bij gebrek aan evaluatie niet of het in dit geval het risico op een cardiovasculair event verhoogt.
Aanbevelingen
- Verschillende aanbevelingen (onder meer van het NHG) stellen de NSAID's als eerste keuze voor
$ .
Selectie
Op grond van de huidige studies is het niet mogelijk een plaats toe te kennen aan één bepaald NSAID. Wij geven hier de voorkeur aan ibuprofen, hoewel het deze specifieke indicatie niet bezit.
Geïndividualiseerde keuze: Methylprednisolon oraal
Geselecteerde geneesmiddelen: methylprednisolon
Een literatuuroverzicht gepubliceerd in 2017
Werkzaamheid
Clinical Evidence
- $
- $
Veiligheid
De (minder belangrijke) ongewenste effecten kwamen even frequent voor met prednisolon als met naproxen
Studies die indometacine met prednisolon vergelijken, wijzen op een verhoogd risico op ongewenste effecten met indometacine. $
Een intra-articulaire injectie houdt een risico op septische artritis in. Bij gelijke werkzaamheid moet de orale weg de voorkeur krijgen.
Aanbevelingen
De NHG-Standaard over (jicht)artritis
Selectie
Wij hebben methylprednisolon per os geselecteerd voor de behandeling van de jichtaanval.
Geselecteerde geneesmiddelen
Geïndividualiseerde keuze: Colchicine
Geselecteerde geneesmiddelen: colchicine
Een literatuuroverzicht gepubliceerd in 2017
Werkzaamheid
- Een update van de Cochrane Collaboration review bevestigt het lage niveau van bewijskracht van de werkzaamheid van colchicine in geval van een jichtaanval en de afwezigheid van vergelijkende studies met NSAID's en glucocorticoïden
$ .
Veiligheid
- Colchicine wordt vaak slecht verdragen, het middel heeft een nauwe therapeutisch-toxische marge
$ . - Het risico van ongewenste effecten is hoger bij patiënten met nierinsufficiëntie (voorafbestaand of geïnduceerd door andere nefrotoxische geneesmiddelen).
- De associatie van colchicine met lipidenverlagende middelen (statines en fibraten) kan myopathie uitlokken. Een (mogelijk dodelijke) pancytopenie kan optreden in associatie met het gebruik van macroliden
$ . - Het geneesmiddelenbewakingssysteem maakt melding van een rol van colchicine bij overlijdens
$ . - Een update van de Cochrane Collaboration review bevestigt een hogere frequentie van ongewenste effecten met hoge dosissen colchicine
$ .
Aanbevelingen
- De NHG-Standaard over (jicht)artritis
$ plaatst colchicine als tweede keuze na een systemisch NSAID of corticosteroïd.
Selectie
Colchicine blijft een aanbevolen behandeling in geval van jichtaanval ondanks het lage niveau van bewijskracht van haar werkzaamheid. Ongewenste effecten treden frequenter op met hogere dosissen.
Te overwegen
Niet-medicamenteus
Lokale applicatie van ijs
Het lokaal appliceren van ijs (slechts 1 kleine RCT, met een hoog risico van vertekening
Niet geselecteerd
Medicamenteus
Canakimumab
- Canakinumab, een monoklonaal antilichaam tegen interleukine-1 bèta, heeft een analgetisch effect met onzekere klinische relevantie, maar ook talrijke, mogelijk (zeer) ernstige, ongewenste effecten. De kostprijs is zeer hoog
$ . - Een systematische review van de Cochrane Collaboration toont het nut aan van canakinumab versus suboptimale dosis triamcinolon via intramusculaire weg voor de behandeling van een jichtaanval , maar ten koste van meer ongewenste effecten en tegen een vijfduizendvoudige kostprijs. Er wordt niet vergeleken met NSAID's of colchicine
$ .