Les corticostéroïdes inhalés, à doses faibles à modérées, sont la base du traitement d’entretien dans l’asthme$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​. Ce traitement est ajouté au traitement symptomatique.

Choix parmi les corticostéroïdes inhalés

• La béclométasone, le budésonide et la fluticasone sont comparables à dose équivalente, tant du point de vue de l'efficacité que des effets indésirables. Une dose quotidienne dépassant l'équivalent de 400 µg de béclométasone n'est généralement pas utile$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​.
• NICE recommande l’utilisation d'un corticostéroïde inhalé dont l'administration est efficiente, et le moins onéreux$​​​​​​​​.
• La béclométasone ainsi que la fluticasone sont disponibles sous la forme d’aérosol doseur et d'inhalateur de poudre sèche.
• La fluticasone est sélectionnée parce qu'elle est la seule indiquée dans l’asthme comme dans la BPCO et qu’elle est également disponible en nébulisation.

• fluticasone

Chez les patients présentant des symptômes persistants et / ou des crises d'asthme, malgré un traitement d'entretien avec des corticostéroïdes inhalés, il est recommandé d'associer un mimétique β2 à action prolongée. Avant de passer à cette étape, il est important de vérifier la technique d'inhalation, la compliance, l'exposition aux allergènes et les comorbidités $​​.

• Contrairement aux β₂-mimétiques à courte durée d'action, les β₂-mimétiques à longue durée d’action ne peuvent pas être utilisés en monothérapie dans l'asthme, mais uniquement en association avec les corticostéroïdes inhalés$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Une controverse règne au sujet de la sécurité des β₂-mimétiques à longue durée d’action, même en association avec les corticostéroïdes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La plupart des commentateurs incitent à la prudence lors de leur utilisation mais insistent sur leur rôle important et provisoirement indispensable dans le traitement de l’asthme chronique chez certains patients$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 2 RCT incluant des adolescents et des adultes ont étudié le risque d'effets indésirables sévères liés aux β2-mimétiques à longue durée d'action. Par comparaison à une monothérapie avec un corticostéroïde inhalé, l'association d'un corticostéroïde inhalé et d'un β2-mimétique n'entraîne pas plus de complications liées à l'asthme (mortalité liée à l'asthme, intubations, hospitalisations). Le nombre d'exacerbations est moindre avec le traitement combiné$​​​​​​​$​​​​​​​​.
• L'utilisation de β₂-mimétiques (à courte ou longue durée d'action) chez des personnes âgées doit toujours être soigneusement réfléchie. La survenue dose-dépendante de tachyarythmies ou la détérioration d'une cardiopathie ischémique sont des risques réels$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Choix parmi les β₂-mimétiques à longue durée d'action

• Cinq β₂-mimétiques à longue durée d’action sont actuellement disponibles pour le traitement de l’asthme/BPCO : le salmétérol et le formotérol, olodatérol et indacatérol (ces deux médicaments n'ayant que l'indication BPCO) et le vilantérol qui n’est disponible qu’en association à la fluticasone ou l’uméclidinium. Le salmétérol et le formotérol ont un effet bronchodilatateur persistant au moins 12 heures après une inhalation$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L'effet débute après une vingtaine de minutes pour le salmétérol et après quelques minutes pour le formotérol. En termes d’efficacité, aucune différence nette n’a été démontrée entre ces deux β₂-mimétiques à longue durée d’action disponibles. Le formotérol et le salmétérol sont tous deux disponibles sous forme d’aérosol doseur et d'inhalateur de poudre sèche, l’indacatérol en poudre à inhaler. Le salmétérol et le formotérol sont meilleur marché.
• Le Formulaire P.A. sélectionne le salmétérol comme étape suivante de la prise en charge de l'asthme insuffisamment contrôlé sous corticostéroïdes inhalés.

Association fixe d'un β₂-mimétique et d'un corticostéroïde inhalé : 

• Une association fixe d'un β₂-mimétique à longue durée d'action et d'un corticostéroïde inhalé en un seul inhalateur n'est pas sélectionnée dans ce formulaire. Voir "Administration de deux produits dans un seul inhalateur", par "non sélectionné" ci dessous.

• salmétérol

En cas de contrôle insuffisant sous dose moyenne de « CSI + LABA », il est conseillé de référer au spécialiste. 

Sur base des données limitées et des limitations méthodologiques des études actuelles, l'emploi du tiotropium n'est pas recommandable. L’usage du tiotropium dans l’asthme n’est actuellement pas repris comme indication dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) et n’est pas non plus mentionné dans les dernières recommandations de GINA$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Des études complémentaires s’avèrent nécessaires avant de pouvoir définir la place exacte du tiotropium dans l’asthme. Les données suivantes sont disponibles :

• Corticostéroïdes inhalés à faible dose + tiotropium versus doublement de la dose de corticostéroïdes inhalés, dans l'asthme 'non contrôlé'
  • L'ajout de tiotropium est plus efficace (RCT avec limitations)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​.
    • Nombreuses limites méthodologiques, étude de petite envergure et de courte durée.
    • Une confirmation de ces résultats s'impose.
• Corticostéroïdes inhalés à faible dose + tiotropium versus corticostéroïdes inhalés à faible dose + salmétérol
  • L'ajout de tiotropium n'est pas inférieur (RCT avec des limites)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​.
    • Nombreuses limites méthodologiques, étude de petite envergure et de courte durée.
    • Une confirmation de ces résultats s'impose.
• Ajout de tiotropium versus placebo, à un traitement de corticostéroïdes inhalés + β₂-mimétique à longue durée d'action pour des patients asthmatiques avec une obstruction persistante des voies respiratoires sous ce traitement
  • Avantage pour le délai d'apparition d'une première exacerbation sévère lors de l'ajout de tiotropium (282 vs. 226 jours) (2 RCTs)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​.
    • Age moyen 53 ans.
    • Exclusivement chez des patients avec une obstruction respiratoire persistante, donc chevauchement possible avec la BPCO.
• Selon une méta-analyse, l’ajout de tiotropium versus placebo à l'association d'un β2-mimétique à longue durée d'action + corticostéroïde inhalé en cas d’asthme sévère, entrainerait une diminution du nombre de patients présentant au moins 1 crise d’asthme$​​​​​​​​​​​.
• Une synthèse méthodique avec méta-analyse conclut que le tiotropium en plus d'un β2-mimétique à longue durée d'action + corticostéroïde inhalé pourrait présenter des avantages. L'ajout du tiotropium réduirait les besoins en corticostéroïdes oraux. Le niveau de preuve est cependant faible. Aucun effet significatif n’est montré sur la qualité de vie$​.
• L’ajout de tiotropium à une dose normale de corticostéroïdes inhalés serait plus utile qu’un placebo dans l'asthme modéré. Les résultats de cette méta-analyse sont mitigés en raison de limites méthodologiques importantes (e.a. trop courte durée d’étude)$​​​​​​​​​​​.

La dernière recommandation de GINA mentionne le tiotropium uniquement comme option dans la dernière étape (4^ième) du traitement (en cas de contrôle insuffisant avec un corticostéroïde inhalé et un β2-mimétique à longue durée d'action)$​​​​​​​​​​​. Le NHG ne recommande pas le tiotropium en première ligne$​​​​​. Prescrire ne considère pas non plus le tiotropium comme une option$​​​.

La place précise des anti-leucotriènes ou antagonistes des récepteurs des leucotriènes dans le traitement de l’asthme n’est pas encore établie$​​​​. Sur base des connaissances actuelles, nous ne sélectionnons pas les anti-leucotriènes.

Les corticostéroïdes inhalés restent le premier choix en monothérapie avant les anti-leucotriènes, sur base des données suivantes :

• Corticostéroïdes inhalés versus antagonistes des récepteurs des leucotriènes
  • Pour ce qui est des exacerbations avec nécessité de recours à des corticostéroïdes oraux, les corticostéroïdes inhalés sont supérieurs aux anti-leucotriènes chez des patients asthmatiques présentant une obstruction modérée des voies respiratoires (Synthèse méthodique Cochrane)$​​​​.
  • Dans les circonstances de la vie réelle, l'effet des anti-leucotriènes serait équivalent à court terme (2 mois) à celui des corticostéroïdes inhalés. Ceci n'est pas démontré à plus long terme (RCT)$​​​​.

Sur base des études suivantes, les antagonistes des récepteurs des leukotriènes ne sont pas le premier choix comme traitement adjuvant avec des corticostéroïdes inhalés (CSI) :

• Ajout d'antagonistes des récepteurs des leucotriènes versus placebo au traitement par corticostéroïdes inhalés.
  • L'ajout d'un anti-leucotriène apporte une amélioration du contrôle de l'asthme par rapport à un traitement par corticostéroïdes inhalés seuls (RCT)$​​​​.
  • Par contre, il n'est pas établi que les anti-leucotriènes permettraient d'économiser les corticostéroïdes (Synthèse méthodique)$​​​​.
• Ajout d'antagonistes des récepteurs des leucotriènes versus β₂-mimétiques à longue durée d'action au traitement à l'aide de corticostéroïdes inhalés.
  • L'ajout d'antagonistes des récepteurs des leucotriènes au traitement par corticostéroïdes inhalés dans l'asthme non contrôlé est moins efficace que l'ajout de β₂-mimétique à longue durée d'action (Synthèse méthodique Cochrane)$​​​​$.

Les données au sujet de l'efficacité des anti-leucotriènes chez les personnes âgées font défaut. Sur base des connaissances actuelles, les anti-leucotriènes ne sont pas sélectionnés.

Clinical Evidence accorde une place à la théophylline chez des patients asthmatiques dont les symptômes échappent au contrôle avec des corticostéroïdes inhalés et d'autres bronchodilatateurs$​​​​. Cependant, une RCT ne peut confirmer cet intérêt$​​​​. Les β₂-mimétiques restent chez ces patients le premier choix de traitement adjuvant. Il n'existe pas plus d'arguments au sujet de l'emploi de la théophylline dans les formes plus légères de l'asthme.

La théophylline provoque de nombreux effets indésirables et interactions médicamenteuses.

Le médicament est à éviter.

L'omalizumab et le mépolizumab sont des anticorps monoclonaux humanisés administrés par voie sous-cutanée. Ils ne sont pas sélectionnés sur base des considérations suivantes :

GPC

• Selon le GPC  GINA, l'omalizumab peut être utilisé comme traitement d'entretien chez des patients présentant un asthme allergique sévère persistant, avec une hypersensibilité IgE établie, et chez qui l'asthme sévère persiste malgré le traitement avec de fortes doses de corticostéroïdes inhalés et de bêta₂-mimétiques à longue durée d'action$​​​​​​​​​​​.
• Selon le guide de pratique GINA, le mépolizumab a une place dans le traitement d'entretien de l'asthme éosinophilique persistant sévère chez l'adulte$​​.

Efficacité

• L'association d'omalizumab à des corticostéroïdes inhalés est efficace pour réduire les exacerbations d'asthme et les hospitalisations$​​​​​​​​​​​. 
• Dans des études cliniques, le mépolizumab a entraîné une réduction faible du nombre annuel d'exacerbations (1 exacerbation en moins par patient par an) et une réduction statistiquement significative des doses de corticostéroïdes oraux nécessaires$​​.

Autres considérations

• Nous ne disposons que de données limitées sur l'emploi de ces médicaments chez des patients de plus de 65 ans.
• En outre, certaines données concernant l'omalizumab suggèrent un risque accru de survenue d'événements cardiovasculaires$​​​​​​​​​​​.
• Le coût.
• Ils ne peuvent être initiés que par le spécialiste.

A l'opposé des β₂-mimétiques à courte durée d'action, les β₂-mimétiques à longue durée d'action ne peuvent pas être utilisés en monothérapie dans l'asthme, mais uniquement en association avec des  corticostéroïdes inhalés. On a notamment observé un risque accru de mortalité$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​.

Une synthèse méthodique ne montre aucun avantage des macrolides sur les principaux critères de jugement cliniques (exacerbations, besoin de corticostéroïdes) versus placebo. Les patients inclus dans les RCT présentaient un asthme sévère ou persistant$​​​.

L'acide cromoglicique n'est pas sélectionné parce qu'il n'occupe qu'une place très limitée dans le traitement de l'asthme$​​​.

L'acide cromoglicique porte comme indication le traitement d'entretien de l'asthme et la prévention de l'asthme lié à l'effort et ne peut être administré qu'en nébulisation. L'emploi de l'acide cromoglicique est limité aux cas où les corticostéroïdes inhalés ne sont pas possibles ou non souhaitables$​​​.

Une association fixe d'un β₂-mimétique à longue durée d'action et d'un corticostéroïde inhalé en un seul inhalateur n'est pas sélectionnée dans ce formulaire, sur base des constatations suivantes :

Efficacité

• Une méta-analyse montre que l'association fixe d'un β₂-mimétique à longue durée d'action et d'un corticostéroïde inhalé comparé à un corticostéroïde inhalé seul entraîne significativement moins d'exacerbations, mais conclut qu'il n'est pas démontré que cette stratégie est meilleure que les deux produits dans des dispositifs séparés (méta-analyse)$​​​​​​​.
• On ne dispose pas de données au sujet de l'observance thérapeutique des utilisateurs d'une telle association fixe$​​​​​​​.
• U​​​​​​n nouveau dispositif avec une association de furoate de fluticasone et de vilantérol n'est pas plus efficace et n'est pas mieux tolérée que les autres traitements à base d'un corticostéroïde et d'un β₂-mimétique à longue durée d'action (RCT)$​$​.L'administration en une seule inhalation quotidienne pourrait éventuellement constituer un avantage.

Autres considérations

• L'association fixe d'un β₂-mimétique à longue durée d'action et d'un corticostéroïde inhalé n'est pas unanimement considérée comme un avantage dans le traitement d'entretien de l'asthme$​​​​​​​$​​​​​​​.
• L'association fixe ne permet pas d'adapter les doses d'une façon simple à la situation clinique et complique une stratégie 'step down'$​​​​​​​.
• Dans le contexte d'une MRS, l'emploi d'une association fixe pour des motifs de meilleure observance thérapeutique revêt une importance secondaire. En effet, l'équipe de soins garantit une administration adéquate des médicaments, pour autant que le médecin traitant rédige explicitement son ordonnance.

• Les corticostéroïdes à usage systémique ne sont plus recommandés comme étape suivante du traitement d'entretien.  L'utilisation des corticostéroïdes à usage systémique est limitée en raison du risque d'effets secondaires importants.  En particulier dans une population âgée, nous devons nous efforcer de maintenir les doses aussi faibles que possible et la durée du traitement aussi courte que possible.