Inhalatiecorticosteroïden, aan lage tot middelmatige doses, zijn de basis van de onderhoudsbehandeling bij astma$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​. Deze behandeling wordt toegevoegd aan de symptomatische behandeling.

Keuze tussen inhalatiecorticosteroïden

• Beclometason, budesonide en fluticason zijn aan equivalente dosis gelijkwaardig, zowel wat betreft werkzaamheid als ongewenste effecten$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​. Een dagelijkse dosis boven het equivalent van 400 µg beclometason heeft meestal weinig zin$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​.
• NICE geeft het advies om het goedkoopste inhalatiecorticosteroïd dat efficiënt kan toegediend worden, te gebruiken$​​​​​​​​.
• Zowel beclometason als fluticason zijn beschikbaar in doseeraerosol en droogpoederinhalator.
• Aangezien fluticason als enige zowel astma als COPD als therapeutische indicatie heeft en ook een vorm voor verneveling heeft, wordt fluticason geselecteerd.

• fluticason

Bij patiënten met persisterende symptomen en/of astma-aanvallen, ondanks een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden, wordt geadviseerd om een langwerkend β2-mimeticum te associëren. Vooraleer over te gaan tot deze stap is het belangrijk om de inhalatietechniek, de therapietrouw, de expositie aan allergenen en comorbiditeiten na te gaan$​​​.

Veiligheid

• Langwerkende β₂-mimetica mogen in tegenstelling tot de kortwerkende β₂-mimetica bij astma niet als monotherapie worden gebruikt maar enkel in associatie met inhalatiecorticosteroïden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Er bestaat controverse over de veiligheid van langwerkende β₂-mimetica zelfs in associatie met inhalatiecorticosteroïden $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De meeste commentatoren manen dan ook aan tot voorzichtigheid bij het gebruik ervan, maar wijzen op hun belangrijke rol en tot nader order onmisbare plaats in de behandeling van chronisch astma bij sommige patiënten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 2 RCT's bij adolescenten en volwassenen onderzochten het risico op ernstige ongewenste effecten van langwerkende β2-mimetica. Vergeleken met monotherapie met een inhalatiecorticosteroïd leidt de combinatie van een inhalatiecorticosteroïd en een β2-mimeticum niet tot meer ernstige astma gerelateerde ongewenste effecten (astma gerelateerde sterfte, intubaties, hospitalisaties). Het aantal exacerbaties bleek minder met de combinatiebehandeling$​​​​​​​​$​​​​​​​​.
• Het gebruik van β₂-mimetica (zowel kort- als langwerkende) bij ouderen moet steeds zorgvuldig overwogen worden. Het dosisafhankelijk optreden van tachyaritmieën of een verslechtering van een aanwezig ischemisch hartlijden zijn reële risico’s$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Keuze tussen langwerkende β₂-mimetica

• Momenteel zijn vijf langwerkende β₂-mimetica beschikbaar voor de behandeling van astma/COPD: salmeterol, formoterol, olodaterol en indacaterol (deze hebben beide enkel de indicatie COPD) en vilanterol dat enkel in associatie met fluticason of met umeclidinium beschikbaar is. Salmeterol en formoterol hebben een bronchodilaterend effect dat minstens 12 uur aanhoudt na één inhalatie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Dit effect treedt bij salmeterol op na zowat twintig minuten, bij formoterol na enkele minuten. Tussen de beschikbare langwerkende β₂-mimetica zijn geen duidelijke verschillen in werkzaamheid aangetoond. Formoterol en salmeterol zijn beide beschikbaar in doseeraerosol en droogpoederinhalator, indacaterol in droogpoederinhalator. Salmeterol en formoterol zijn goedkoper.
• In het formularium wordt salmeterol geselecteerd als volgende stap in de behandeling wanneer er onvoldoende controle is met inhalatiecorticosteroïden.

Vaste associatie van β₂-mimeticum en een inhalatiecorticosteroïd: 

• Een vaste associatie van een langwerkend β₂-mimeticum en een inhalatiecorticosteroïd in één inhalator wordt in dit formularium niet geselecteerd. Zie hieronder bij "niet geselecteerd" "Combinatie van 2 producten in één inhalator".

• salmeterol

Bij onvoldoende controle met een gemiddelde dosis “ICS + LABA” is het raadzaam om naar een specialist te verwijzen.

Op basis van de beperkte gegevens en de methodologische beperkingen van de huidige studies is het gebruik van tiotropium niet aan te raden. Gebruik van tiotropium bij astma wordt op dit ogenblik niet als indicatie vermeld in de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP). Bijkomend onderzoek is nodig alvorens de juiste plaats van tiotropium voor gebruik bij astma te bepalen. Volgende gegevens zijn beschikbaar:

• lage dosis inhalatiecorticosteroïden + tiotropium versus verdubbelen van inhalatiecorticosteroïden bij “ongecontroleerd” astma
  • Toevoegen van tiotropium is effectiever (RCT met beperkingen)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.
    • Veel methodologische beperkingen, kleine en kortdurende studie.
    • Bevestiging nodig van deze resultaten.
• lage dosis inhalatiecorticosteroïden + tiotropium versus lage dosis inhalatiecorticosteroïden + salmeterol
  • Toevoegen van tiotropium niet inferieur (RCT met beperkingen)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.
    • Veel methodologische beperkingen, kleine en kortdurende studie.
    • Bevestiging nodig van deze resultaten.
• Toevoegen van tiotropium versus placebo, aan een behandeling van inhalatiecorticosteroïd + langwerkend β₂-mimeticum bij astmapatiënten met persisterende luchtwegobstructie onder deze behandeling
  • Voordeel wat betreft tijd tot optreden van de eerste ernstige exacerbatie bij toevoegen van tiotropium (282 vs. 226 dagen) (2 RCTs)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.
    • Gemiddelde leeftijd 53 jaar.
    • Enkel bij patiënten met persisterende luchtwegobstructie; dus mogelijke overlap met COPD patiënten.
• Volgens een meta-analyse zou bij ernstig astma de toevoeging van tiotropium aan de associatie van een langwerkend bèta2-mimeticum + inhalatiecorticosteroïd in vergelijking met placebo een vermindering geven in het aantal patiënten met minstens 1 aanval$​​​​​​​​​​​​​​.
• Een systematische review met meta-analyse concludeert dat tiotropium bovenop een langwerkend bèta2-mimeticum + inhalatiecorticosteroïd mogelijk voordelen biedt. Het toevoegen van tiotropium zou de behoefte aan orale corticosteroïden verminderen. De bewijskracht hiervoor is echter zwak. Er is geen significant effect op levenskwaliteit aangetoond$​​.
• Bij matig astma zou de toevoeging van tiotropium aan een normale dosis inhalatiecorticosteroïden nuttiger kunnen zijn dan placebo. De resultaten van deze meta-analyse worden afgezwakt door belangrijke methodologische beperkingen (oa te korte duur studies)$​​​​​​​​​​​​​​​. 

Tiotropium wordt in de laatste aanbeveling van GINA enkel vermeld als een optie in de laatste stap (stap 4) van de behandeling (bij onvoldoende controle met een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkend bèta2-mimetica)$​​​​​​​​​​​​​​​. In de NHG standaard wordt tiotropium niet aanbevolen in de eerste lijn​​​​​​​​​​. Préscrire beschouwt tiotropium evenmin als een optie$​​​.

De precieze plaats van de leukotrieenreceptorantagonisten binnen de behandeling van astma in het algemeen staat niet vast$​​​​. Op basis van de huidige kennis worden leukotrieenreceptorantagonisten niet geselecteerd.

Inhalatiecorticosteroïden blijven de eerste keuze monotherapie boven leukotrieenreceptorantagonisten, op basis van volgende gegevens:

• Inhalatiecorticosteroïden versus leukotrieenreceptorantagonisten
  • Inhalatiecorticosteroïden zijn wat betreft exacerbaties met nood aan orale corticosteroïden superieur aan leukotrieenreceptorantagonisten bij astmapatiënten met matige luchtwegobstructie (Cochrane review)$​​​​.
  • Onder "real world" omstandigheden zouden op korte termijn (2 maand) leukotrieenreceptorantagonisten het effect van inhalatiecorticosteroïden evenaren, maar voor een langere termijn is dit niet aangetoond (RCT)$​​​​.

Leukotrieenreceptorantagonisten zijn geen eerste keuze als additieve therapie bij ICS, op basis van volgende studies:

• Toevoegen van leukotrieenreceptorantagonisten versus placebo, aan een behandeling met inhalatiecorticosteroïden
  • Het toevoegen van een leukotrieenreceptorantagonist geeft een verbetering van de astmacontrole ten opzichte van een behandeling met inhalatiecorticosteroïden alleen (RCT)$​​​​.
  •  Het staat echter niet vast dat leukotrieenreceptorantagonisten een inhalatiecorticosteroïdsparend effect zouden hebben (systematic review)$​​​​.

• Toevoegen van leukotrieenreceptorantagonisten versus langwerkende β₂-mimetica  aan een behandeling met inhalatiecorticosteroïden
  • Het toevoegen van leukotrieenreceptorantagonist aan de behandeling met inhalatiecorticosteröiden bij ongecontroleerd astma is minder werkzaam dan het toevoegen van langwerkende bèta₂-mimetica (Cochrane review)$​​​​$.

Gegevens over de werkzaamheid van leukotrieenreceptorantagonisten bij ouderen ontbreken. Op basis van de huidige kennis worden leukotrieenreceptorantagonisten niet geselecteerd.

Clinical Evidence vermeldt een plaats voor theofylline bij astmapatiënten die met inhalatiecorticosteroïden en andere bronchodilatoren de symptomen niet onder controle krijgen$​​​​. Een RCT kan dit echter niet bevestigen$​​​​. β₂-mimetica blijven bij deze patiënten de eerste keuze als additieve therapie. Voor het gebruik van theofylline bij mildere vormen van astma zijn ook geen argumenten aan te voeren.

Er zijn veel ongewenste effecten en medicamenteuze interacties met theofylline.

Het middel is te vermijden.

Omalizumab en mepolizumab zijn gehumaniseerde monoklonale antilichamen die subcutaan worden toegediend. Ze worden niet geselecteerd, op basis van volgende overwegingen:

Richtlijnen

• Volgens de GINA richtlijnen kan omalizumab gebruikt worden als onderhoudsbehandeling bij patiënten met ernstig persisterend allergisch astma met bewezen IgE-overgevoeligheid, bij wie ondanks behandeling met hoge doses inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bèta₂-mimetica, het ernstig astma persisteert$​​​​​​​​​​​.
• Mepolizumab heeft volgens de GINA richtlijn een plaats in de  onderhoudsbehandeling van ernstig persisterend eosinofiel astma bij volwassenen$​​​.

Werkzaamheid

• Associatie van omalizumab bij inhalatiecorticosteroïden is effectief in het verminderen van astma exacerbaties en hospitalisaties$​​​​​​​​​​​. 
• In klinische studies leidde mepolizumab tot een geringe vermindering van het aantal jaarlijks exacerbaties (1 exacerbatie minder/patiënt/jaar) en een statistisch significante vermindering van de doses orale corticosteroïden die nodig waren$​​​.

​Andere overwegingen

• Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik van deze geneesmiddelen bij patiënten ouder dan 65 jaar.
• Daarnaast suggereren gegevens betreffende omalizumab een verhoogd risico op cardiovasculaire events$​​​​​​​​​​​.
• De kostprijs.
• Kunnen alleen worden opgestart op voorschrift van de specialist.

Langwerkende β₂-mimetica mogen in tegenstelling tot de kortwerkende β₂-mimetica bij astma niet als monotherapie worden gebruikt maar enkel in associatie met inhalatiecorticosteroïden. Er werd ondermeer een verhoogd risico op sterfte vastgesteld$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​.

Een systematische review toont geen voordeel van macrolides op de belangrijkste klinische eindpunten (exacerbaties, nood aan corticosteroïden) in vergelijking met placebo. De patiënten geïncludeerd in de RCT's waren patiënten met persisterend of ernstig astma​​​​​.

Cromoglicinezuur wordt niet geselecteerd gezien dit slechts een zeer beperkte plaats in de behandeling van astma heeft$​​​.

Cromoglicinezuur heeft als indicaties de onderhoudsbehandeling van astma en preventie van inspanningsgebonden astma en kan enkel via verneveling toegediend worden. Het gebruik van cromoglicinezuur is beperkt tot die gevallen waarbij gebruik van inhalatiecorticosteroïden niet mogelijk of wenselijk is$​​​.

Een vaste associatie van een langwerkend β₂-mimeticum en een inhalatiecorticosteroïd in één inhalator wordt in dit formularium niet geselecteerd, gebaseerd op volgende bevindingen:

Werkzaamheid

• Een meta-analyse toont aan dat de vaste associatie van een langwerkend β₂-mimeticum en een inhalatiecorticosteroïd vergeleken met enkel inhalatiecorticosteroïden tot significant minder exacerbaties leidt maar besluit dat het niet aangetoond is dat deze strategie beter is dan de beide in een apart toestel (meta-analyse)$​​​​​​​.
• Er is niets bekend over een betere compliance bij de gebruikers van dergelijke vaste associatie$​​​​​​​.
• Ook een nieuw associatiepreparaat van fluticason met vilanterol is niet werkzamer of wordt niet beter verdragen dan de andere inhalatiepreparaten op basis van een corticosteroïd en een langwerkend bèta₂-mimeticum (RCT)$​​​​​​​$​. De toediening in één inhalatie per dag kan een voordeel zijn.

Andere beschouwingen

• De vaste associatie van een langwerkend β₂-mimeticum en een inhalatiecorticosteroïd wordt niet door iedereen aanzien als een aanwinst bij de onderhoudsbehandeling van astma$​​​​​​​$​​​​​​​.
• De vaste associatie laat niet toe om op een eenvoudige wijze doses aan te passen aan de klinische situatie en maakt een ‘step-down’ strategie ingewikkeld$​​​​​​​.
• Binnen de setting van een WZC is gebruik van een vaste combinatie om redenen van betere compliance van ondergeschikt belang. Daar staat de verpleging immers garant voor een correcte toediening van geneesmiddelen.

• Orale corticosteroïden wordt niet meer geadviseerd als volgende stap in de onderhoudsbehandeling.  Het gebruik van systemiche corticosteroïden is beperkt gezien het risico op belangrijke ongewenste effecten.  Vooral bij een oudere populatie moeten we er naar streven om de doses zo laag mogelijk en de behandelingsduur zo kort mogelijk te houden.